95脊髓损伤

脊髓损伤一、定义：•脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。二、流行病学•青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82％）。•发病率呈上升趋势，每年每百万人口37-43人发病（Gibson,1992）;•原因—车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%。•残疾后果—完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0%三、病理生理•组织出血、水肿、退变和坏死。•1.早期：组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，1～2小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，5～7天胶质纤维产生。•2.中期：特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。•3.终期：组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。四、辅助检查•1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。•2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。四、辅助检查•3.MRI(磁共振)检查：对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。•4.SEP(体感诱发电位)：是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。四、辅助检查•5.颈静脉加压试验和脊髓造影：颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。五、临床特征•因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：•（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。•（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。五、临床特征•（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。•（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。•（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。六、分类•平面不同可分为：截瘫、四肢瘫•轻重不同可分为：脊髓震荡•脊髓休克•马尾损伤六、分类•脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。六、分类•脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。六、分类•脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。六、分类•马尾损伤：主要由腰部以下的锥体骨折或脱位引起，可导致患者损伤平面以下的感觉、运动、反射消失。七、治疗•(一)急救和搬运1.脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。2.凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。七、治疗•对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。七、治疗•(二)单纯脊柱骨折的治疗1.胸腰段骨折轻度椎体压缩属于稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可在胸背支架保护下下床活动。七、治疗•2.胸腰段重度压缩超过三分之一应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空，利用悬垂的体重逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间为3个月。七、治疗•3.胸腰段不稳定型脊柱骨折椎体压缩超过1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。•4.颈椎骨折或脱位压缩移位轻者，用颌枕带牵引复位，牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，可持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏或头胸支架固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。七、治疗•(三)脊柱骨折合并脊髓损伤•脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。七、治疗•其手术方法有：•1.颈椎前路减压植骨融合术•2.颈椎后路手术•3.胸腰段骨折前路手术•4.胸腰段骨折后路手术七、治疗•(四)药物治疗•1.脱水疗法应用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是减轻脊髓水肿。•2.激素治疗应用地塞米松10～20mg静脉滴注，一次/d。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。七、治疗3.一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。4.促进神经功能恢复的药物如三磷酸胞苷二钠、维生素B1、B6、B12等。七、治疗•(五)支持疗法•注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。八、并发症•脊髓损伤病人的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1-2周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。•晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由褥疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。八、并发症•早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤病人死亡于并发症。•但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则病人非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性。八、并发症（早期）•1．二次损伤。这一点在颈椎损伤中尤为突出，发生率大于22.6％，多因搬动及备皮等操作引起，国外在此方面有很好的预防措施，国内尚需加强院前抢救及救治器材的研究。•2．呼吸系统并发症。由于呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物增加，极易引起肺部感染，除加强抗感染及体外排痰外，对颈4以上的脊髓损伤，应常规行气管切开。•3．应激性溃疡。在使用大剂量激素时更应注意。八、并发症（早期）•4．自主神经紊乱。常见症状为心动过缓，血压降低或血压升高，大汗淋漓，多见于T6以上的损伤。•5．高热。脊髓损伤后的高热有时与感染无关，特别是颈脊髓损伤，躯干与下肢排汗障碍，常有发热，且易受周围环境影响，应根据全身状态、血象等检查结果综合判断。•6．深静脉血栓形成与肺梗死。如能早期发现，及时使用尿激酶可获得较好的效果。八、并发症（晚期）•1.泌尿道感染。间歇导尿是预防感染的有效手段，因条件所限，目前不能广泛实行。•2.褥疮。三度褥疮可行肌皮瓣移植。•3.关节僵硬。过去对这方面重视不够，常影响病人的功能恢复，目前已广泛使用的CPM(连续被动功能活动器)，可防止该并发症的发生。八、并发症（晚期）•4.异位骨化。一般不需处理，如影响功能，在边缘清楚、皮温正常、碱性磷酸酶正常时，可以手术切除。九、护理措施•1.维持呼吸平稳：①观察病人呼吸状况。②评估咳嗽反射。③病人床旁应备好呼吸兴奋药、氧气、人工呼吸器等。④鼓励病人深呼吸、有效咳痰。⑤协助病人2小时翻身一次，叩击背部。⑥呼吸机辅助呼吸的病人，应监测动脉血样分析。⑦高位颈部脊髓损伤病人，应早期实行气管切开。⑧吸氧。九、护理措施•2.病情观察：①在脊髓损伤后48h内应密切观察病人的生命体征，血压至少4h测一次。②在伤后24h内，注意检查病人的感觉、运动、反射等功能有无变化。③留置导尿管，监测尿量，准确记录每日出入量。④发生休克病人，应进行抗休克治疗。九、护理措施•3.生活护理：①增强自理能力：评估病人肌力能力；协助病人活动关节；帮助病人进行康复锻炼；制定护理目标，教会病人自行完成基本活动；指导病人使用拐杖及轮椅。九、护理措施•②训练规律排便：评估病人神经功能和括约肌功能损伤情况；要求病人每天固定时间排便；便秘者可腹部按摩。③促进规律排尿：观察并记录尿量、颜色及清晰度；诱导刺激排尿；损伤初期，应留置尿管，每3—4h开放一次；进行膀胱反射性动作训练；尿道口周围清拭及膀胱冲洗。九、护理措施•4.改善营养状况：食物品种多样化，鼓励病人摄入含蛋白丰富的食物，饮食中应多用植物油，多进食富含纤维素、易消化的食物。•5.并发症的预防及护理：压疮，定期翻身、按摩、保护骨隆突处等进行预防；泌尿系感染,严密观察并记录尿量、尿颜色和性质，插导尿管时，需严格无菌操作，按时膀胱冲洗；肺部感染，定时深呼吸及有效咳嗽训练，定时翻身拍背。痰液粘稠时，给予超声雾化吸入。九、护理措施•6.指导功能锻炼：制定合理的功能锻炼计划；指导和协助病人进行未瘫痪的主动锻炼。•7.心理护理•8.健康教育：指导病人及其家属，注意病人安全，满足病人特殊要求；鼓励病人继续按计划进行功能锻炼；指导病人培养生活自理能力；指导病人进行膀胱及直肠功能训练；教会病人及家属皮肤护理及预防压疮方法；指导病人及家属所用药物的方法及注意事项。