体温的观察与护理

第一节体温的观察与护理概述体核温度（coretemperature）人体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度相对稳定，较皮肤温度高皮肤温度体壳温度、体表温度（shelltemperature）受环境温度和衣着厚薄的影响，较不稳定体温(bodytemperature)一、体温的产生与调节体温调节中枢调节、神经体液调节使产热和散热保持动态平衡保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件（一）体温的产生体温由产热营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放能量50％以上能量体热维持体温不足50％能量三磷酸腺苷（ATP）高能磷酸键中机体利用热能散出（二）产热与散热1产热过程化学方式基础代谢、食物特殊动力作用、肌肉活动部位：肝脏、骨骼肌影响产热的因素增加产热因素a．食物氧化b．交感N兴奋→代谢率上升c．甲状腺激素→代谢率上升d．骨骼肌运动减少产热因素a．禁食b．肌肉运动减少物理方式辐射、传导、对流、蒸发散热器官皮肤、呼吸、排泄2散热过程（二）产热与散热热由一个物体表面到另一个与它不接触物体表面，通过电磁波传递是低温环境中主要散热方式60%。影响因素：皮肤与环境温度差、有效辐射面积辐射（radiation）机体热量直接传给与之接触的物体由温度高的向温度低的部位传导影响因素：导热性能、接触面积、温差大小传导(conduction)由气体或液体的流动交换热量是传导散热的特殊形式影响因素：流速、温差大小对流(convection)水分由液态变为气态带走热量1g水蒸发散失2.43KJ热量影响因素：环境温度、湿度不显汗：皮肤300ml，肺500ml。发汗：在35℃以上环境中主要散热方式蒸发(vaporization)（三）体温调节生理性（自主性）体温调节在下丘脑体温调节中枢控制下，使产热和散热维持动态平衡，体温经常维持在一个稳定水平（调定点）行为性体温调节二、正常体温及其生理性变化体温：深部体温、表层温度临床上所指体温：平均深部温度常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准二、正常体温及其生理性变化(一)正常体温口腔舌下温度为37.0℃（范围在36.3～37.2℃）直肠温度比口腔温度高0.3～0.5℃腋下温度比口腔温度低0.3～0.5℃摄氏温度和华氏温度的换算摄氏温度（℃）&华氏温度（oＦ）℃与0F的换算公式为：℃＝（0F-32）×５/90F＝℃×9/5+32（二）体温的生理性变化体温波动0.5～1℃内１.昼夜：清晨２～６时最低，下午1～6时最高２.性别：女性高于男性成年女性的基础体温随月经周期而出现周期性的变化排卵至经前期、妊娠早期体温升高3.年龄：年龄增长，体温降低儿童＞成年＞老年新生儿体温易受外界环境影响而变化4.环境：外界环境温度5.药物：麻醉药物6.其他：进食、运动、情绪激动、精神紧张（二）体温的生理性变化三、异常体温的观察与护理（一）体温过高(hyperthermia)发热(fever)由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加，散热减少，导致体温升高超过正常范围是临床常见的症状原因：感染性发热与非感染性发热腋温＞37℃OR口温＞37.5℃1.发热的程度以口腔温度为标准，发热的程度可以划分为：低热37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)结核病、风湿热中等热38.1～39.0℃(100.6～102.2℉)一般感染性疾病高热39.1～41.0℃(102.4～105.8℉)急性感染性疾病超高热41℃(105.8℉)及以上中暑人体最高耐热为40.6～41.4℃(105.1～106.5℉),高达43℃(109.4℉)则很少存活，直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤，高热持续42℃以上24小时可导致休克及严重并发症。2.发热的过程及表现体温上升期高热持续期退热期2.发热的过程及表现（１）体温上升期特点：产热大于散热,体温上升表现：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战骤升：肺炎、疟疾渐升：伤寒(2)高热持续期特点：产热≈散热体温维持在较高水平表现：热性面容；心率增加（体温每上升1℃，心率增加10—15次/分）；头痛、惊厥、昏迷、恶心、便秘、腹胀、口干、尿少2.发热的过程及表现(3)退热期特点：散热＞产热，体温下降表现：大量出汗、皮肤潮湿骤降：肺炎、疟疾；偶尔导致虚脱或休克渐降：伤寒2.发热的过程及表现3.常见热型热型（fevertype）：有一定特征的体温形态稽留热(continuousfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever)3.常见热型（１）稽留热(continuousfever)体温维持在39.0℃以上，持续数日或数周，24小时波动范围不超过１℃常见于急性传染病，如肺炎、伤寒等（２）弛张热(remittentfever)体温在39.0℃以上，24小时波动在１℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等3.常见热型（３）间歇热(intermittentfever)体温骤然升至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温再次升高，并反复发作高热与正常体温交替有规律地反复出现常见于疟疾等3.常见热型（４）不规则热(irregularfever)体温在一日中的变化不规则，持续时间不定见于流行性感冒、肿瘤发热等3.常见热型3.常见热型4.发热病人的护理•病情观察•降温•饮食调养•保证休息•促进舒适•健康教育4.发热病人的护理（１）病情观察：定时测量体温：高热病人：４小时/次；体温恢复正常3天后，逐渐递减至每日1-２次密切观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压，精神状态等，如有异常应及时与医生联系•入院时体温正常的患者，一天测量四次体温（6am-10am-2pm-6pm），连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次（2pm）•发热患者：•体温37.2-37.5℃者一天测量两次（2pm、6pm）•体温37.6-38.4℃者一天测量四次（6am-10am-2pm-6pm）•体温38.5℃以上者一天测量六次（2am-6am-10am-2pm-6pm-10pm）•体温恢复正常连测三天，逐渐递减每日测量次数（２）降温：药物降温物理降温局部冷疗法：超过39℃给予冰袋、冷毛巾全身冷疗法：超过39.5℃给予温水擦浴、乙醇拭浴降温半小时后测量体温1次，做好记录及交班4.发热病人的护理（3）饮食调养：给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食鼓励病人多饮开水，成人每日摄入量2500-3000mL，必要时按医嘱静脉补充液体4.发热病人的护理（4）保证休息4.发热病人的护理（５）促进舒适、预防并发症口腔护理皮肤护理：皮肤、床单位安全护理：防止追床、舌咬伤4.发热病人的护理4.发热病人的护理（6）健康教育：监测体温方法家庭护理方法心理护理：病人易产生焦虑和恐惧心理，应经常巡视病人，耐心解答病人提出的问题，作好心理护理(二)体温过低体温过低(hypothermia)：指由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围判断标准：体温低于35℃常见于新生儿，尤其是早产儿以及全身衰竭的危重病人危险信号(二)体温过低1.常见原因散热过多产热减少体温调节中枢发育不良或受损程度轻：32~35℃中：30~32℃重：＜30℃致死：23~25℃2.临床表现皮肤苍白、冰冷意识障碍循环衰竭(二)体温过低3.护理措施（1）密切观察生命体征：抢救准备（2）提高环境温度室内温度保持在22～24℃为宜，避免对流（3）给予保暖措施：防止烫伤（4）加强病因治疗（5）做好健康宣教(二)体温过低四、体温的测量（一）体温计的种类与构造1.玻璃汞柱式体温计2.电子（数字）体温计3.红外线测温仪4.可弃式化学体温计四、体温的测量玻璃汞柱式体温计口表腋表肛表红外线测温仪四、体温的测量１．消毒：消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏、0.5%含氯消毒剂消毒方法：口表、腋表：体温计浸泡于消毒液中，５分钟后取出，清水冲净、擦干，将汞柱甩至35℃以下，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，清水冲净、擦干后放入清洁容器中备用肛表：用消毒液纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒（二）体温计的消毒和检查（二）体温计的消毒和检查２．检查方法：将全部体温计的水银甩至35℃以下，于同一时间内放入已测好的40℃的温水中，３分钟后取出检视出现以下情形不能使用：若读数相差0.2℃或以上水银柱有裂隙水银自行下降（三）测量体温的方法1.评估病人年龄、病情、意识、治疗30min内有无影响测量体温准确性的因素心理状态、合作程度（三）测量体温的方法2.计划病人准备护士准备用物准备环境准备（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线携用物至床旁核对解释（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线直肠测温•侧卧•俯卧•屈膝仰卧（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线口腔测温法：•将口表水银槽一端斜放于病人的舌下热窝处•嘱病人闭嘴用鼻呼吸•３分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线腋下测量法：•露出腋下，擦干汗液•将体温计放腋窝深处并紧贴皮肤•嘱病人屈臂过胸夹紧体温计•10分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线直肠测温法：•润滑肛表水银端•插入肛门3～4cm并固定•３分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线取出体温计消毒液纱布擦拭：手—汞读书记录（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线肛温测量后擦拭（三）测量体温的方法3.实施①核对解释②安置体位③测量体温④准确记录⑤安置病人⑥消毒用物⑦绘制曲线（三）测量体温的方法4.评价①病人安全②方法正确，结果准确③有效沟通测量体温注意事项１．测温前清点体温计数目及有无破损２．测量部位的选择要依据病情３．排除影响因素，如剧烈活动、进食等４．为婴幼儿、重病人测温时，护士应在旁守护５．发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查６．若病人不慎咬破体温计时，应及时清除口腔内碎玻璃，立即口服大量蛋白水或牛奶，在病情允许的情况下，进粗纤维食物思考题病例：患者何某，女性，33岁，以发热待查入院，体温39℃左右，有时高低不一，日差在2℃左右，持续五天不退，脉搏96次/分，呼吸24次/分。神志不清。请回答：（1）该患者应如何进行护理？（2）请说出该患者热型？（3）测温时应注意什么？患者使用过的体温计应如何进行消毒处理？（4）如何对家属进行健康教育？