快通道外科理念下麻醉医生的作用

快通道外科理念下麻醉医生的作用内容•FTS的发展及现状•从FTS到FTA，FTA的核心•COX-2抑制剂在FTA管理中的优势丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.快通道外科概念的提出1快通道外科的发展史•FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心脏外科手术，现已经扩展到各类手术，文献报道较多的是结直肠外科•最早称为：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康复方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促进外科手术康复程序）•FTS/ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery•目前FTS（FastTrackSurgery)：译为快通道外科，加速康复外科更能表达其主要目的童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-510.FastTrackSurgery5不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，加速手术患者康复！采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.快通道外科（FTS）快通道外科产生的原因手术•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•疲劳•活动不便、半饥饿•导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.FTS加速康复快通道外科（FTS）主要内容人员培训/组建及手术特殊护理计划1.术前沟通2.优化器官功能5.围术期护理的变化•早期活动•最小化导管和导尿管使用•口服食物3.减少应激•局域麻醉•微创手术•正常体温•使用药物4.有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐快通道外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)于2009年专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施ERAS的实施•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉围手术期•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐术后“快通道外科”在不同手术类型的应用情况WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.KehletH,etal.Lancet.2003Dec6;362(9399):1921-8.•FTS理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科术型住院时间腹腔镜胆囊切除术#术后当日腹腔镜或阴道子宫切除术术后当日，1天腹腔镜胃食管返流术#术后当日，1天择期主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜切除术#1-2天乳房切除术#术后当日，1天肺叶切除术1-2天部分结肠切除术2天术型住院时间腹股沟疝修补术#1.5-6小时结肠造口术2-3天复杂结直肠手术3-6天直肠脱垂#80%＜24h肾切除#1-2天腹部大动脉瘤切除术3天甲状腺手术#当日前列腺切除术#1-2天内容•FTS的发展及现状•从FTS到FTA，FTA的核心•COX-2抑制剂在FTA管理中的优势发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率•HudsonME等在2006年发表于AnesthAnalg关于“一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率”的文章指出：麻醉医师参与主导的手术可以减少48%的手术间隙时间应用快通道麻醉(FTA)WhitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,FTS成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复改善的外科手术•避免鼻胃管(NGT)和外科引流管•避免肠道准备•微创手术•尽早拔除导尿管–腹腔镜手术–内窥镜手术–血管内镜手术–机器人手术CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉与镇痛•优化患者•最短期禁食•阻断传入神经•体液平衡•预防恶心呕吐(PONV)•维持体温•最大限度减少术后肠梗阻•使用镇痛药•多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动术后应激产生的原因术后应激产生的原因•当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferentfiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应•放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适•手术治疗的创伤•应激——机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍等炎症反应心血管系统神志呼吸系统代谢黎介寿.中华医学杂志.2007;87(8):515-516.围手术期应激激素及炎症因子的变化注：注射前10min(T1)、手术开始后30min(T2)、60min(13)、术毕即刻(T4)及术后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)围手术期IL-6浓度变化280799*954*326*29825312011678*2198*135412761198389531*886*5974563982.829*105*78*35*1505001000150020002500T1T2T3T4T5T6围手术期血浆应激激素的浓度肾上腺素(pmol/L)去甲肾上腺素(pmol/L)皮质醇(nmol/L)促肾上腺皮质素(pmol/L)与T1比较，*P0.01NatlMedJChina,2010,90(27):1893-1896减少术后应激的4大举措麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措-糖皮质激素-抗炎镇痛药-止吐药-β阻滞剂-其他-浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓/硬脑膜外麻醉术后应激反应：代谢异常、疼痛、肠梗阻、PONV、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态微创手术保温药物介入传入神经阻滞•术后的应激反应使患者处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者KehletH,etal.Lancet.2003Dec6;362(9399):1921-8.减少应激反应的措施快通道麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备•稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟•使患者处于最佳身体状态，减少焦虑•进行适当的补液•合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激•优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导•采用伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻•采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐•最小化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复•准许患者离开恢复室•确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物•优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后WhitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉之术前评估和宣教•术前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施的麻醉风险作出初步判断。术前评估•麻醉科医生和护士在术前应对患者和家属进行宣教和辅导，内容包括可能采取的手术与麻醉方式、术后的镇痛以及康复各阶段可能出现的问题术前宣教快通道麻醉的术前准备术前用药维持体液平衡术中补液血糖控制体温控制金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.术前用药•苯二氮卓类：减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提高患者满意度•ß受体阻滞剂：抑制手术应激引起的儿茶酚胺升高，预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生•α2受体激动剂：增强麻醉效能和减少麻醉药用量，减少术后心肌缺血•COX-2抑制剂：减少手术应激，减少术中炎症，预防性镇痛，减少PONV，减少术后恶心、呕吐等阿片类不良事件金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.李斌,等.临床麻醉学杂志.2013;29(11):1054-6罗铁山，等.临床麻醉学杂志.2012;28(2):137-139.BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65(5):383-96.其他术前准备金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的麻醉技术为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝结扎术，肩膝关节镜检查可以避免术中知晓表浅的外科手术（非内脏）可以使用MAC静脉区域麻醉，外周神经阻滞和微小剂量的神经干阻滞是FTS常用的区麻技术硬膜外麻醉是大手术快通道麻醉有效辅助手段局部麻醉区域麻醉监测麻醉全身麻醉麻醉技术金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的术后管理金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.疼痛管理：镇痛不足和PONV会延长离院时间及影响功能康复围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量及相关的PONV和镇静副作用术后恶心呕吐（PONV)补充血容量不足，最少的使用吸入麻醉药，减少阿片应用，使用多模式镇痛，NSAIDs镇痛都是预防PONV的重要因素术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱手术微创，减少阿片用量，术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动FTA的未来•在执行FTS的过程中FTA应当发挥更多的作用•FTS未来发展需要多学科的协作，包括麻醉医生、外科医师、护士。然而，麻醉医生是术前用药、液体管理、麻醉和辅助药物、不良反应的治疗以及术后早期疼痛管理的重要决策者FTA未来发展策略1.参与术前危险因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能2.发展多模式非阿片类镇痛，基于手术类型及患者危险因素评估给予患者止吐药3.手术过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预4.根据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案5.对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房6.建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复7.多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术的临床路径8.优化出院前后的镇痛方案，预防急性疼痛转变为慢性疼痛WhitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,实施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意义快通道麻醉的实施会为快通道外科病人提供一个安全和无痛舒适（safeandpainfree）的恢复过程可以加快病床周转，实现住院费用的整体下降，减轻患者就医的负担，使老百姓真正能看得起病、看得好病“快通道麻醉”根本的目的更是提高医疗质量，降低并发症和死亡率“快通道麻醉”体现对病人的人文关怀小结•FTS可以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果•在FTS实施过程中FTA发挥着重要作用，目标也是减少应激，舒适止痛，快速康复。