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年月日站场机组名称联锁自保名称临时摘除恢复期限永久摘除申请联锁摘除理由联锁摘除后采取的措施专业意见会签联锁自保回路摘除审批单签字：日期：调控中心意见站场意见自保摘除签字：日期：签字：日期：机械专业意见及签章：仪表专业意见及签章：自控专业意见及签章：
