输液反应及过敏性休克

输液反应及过敏性休克救治瑞安市人民医院红十字分院胡永启内容概述输液反应过敏性休克………………药品不良反应合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。简称ADR（Adversdrugreactions)扑尔敏嗜睡、困倦、乏力阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干特非那丁的心脏毒性镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象青霉素引起过敏反应长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎长期使用杜冷丁后的依赖性首次服用降压药导致血压骤降长期使用糖皮质激素停药后病情恶化沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿副作用毒性作用后遗效应变态反应继发反应特异质反应药物依赖性首剂效应致畸作用停药综合症急性肾功能衰竭致过敏性紫癜和环丙沙星和诺氟沙星环丙沙星致双手剥脱性皮炎2015年国家药品不良反应监测年度报告15年《药品不良反应/事件报告表》139.8万份，较14年增长5.3%。1999年至15年累计收到近930万份。图1：1999年-2015年国药品不良反应/事件报告数量增长趋势2015年国家药品不良反应监测年度报告2015年药品不良反应/事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂占61.3%、口服制剂占34.7%、其他制剂占4.0%。注射剂所占比例较2014年增加3.5%，口服制剂比例降低1.5%。图7：2015年药品不良反应/事件报告2015年国家药品不良反应监测年度报告（三）关注基层医疗机构注射剂使用安全2015年化学药不良反应/事件报告中，注射剂所占比例为62.9%；中药不良反应/事件报告中，注射剂所占比例为51.3%；而严重药品不良反应报告的给药途径以静脉注射为主，占70%以上。主要表现为过敏及类过敏反应，部分病例可出现过敏性休克等严重过敏反应，需要紧急救治。2013年国家药品不良反应监测年度报告如何合理使用注射剂？静脉输液是高风险、高获益的临床用药方法，起效迅速，易于调节给药剂量和速度，可恒定维持治疗所需的药物浓度。用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不输液的原则。2015年国家药品不良反应监测年度报告在输液后15分钟至1小时内药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：热原反应过敏反应致病因素热原(内毒素)药物本身发病机制内毒素作用于体温调节中枢首次接触某种药物后，使机体致敏，再次接触同一药物时，引起变态反应过敏体质无关密切相关发生人群可群体发病主要与个体因素相关，不会群体发病临床表现寒战高热，一般不会出现皮疹严重者可出现休克，但较少见，一般不会出现支气管痉挛和喉头水肿可有发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战，休克(可不伴有其他的过敏症状)，属于I型变态反应，常伴有支气管痉挛和喉头水肿热原检测多阳性阴性药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：符合三标准中的任何一项不必依赖实验室检查和特殊检查，根据过敏源接触史、临床特征即可诊断。过敏性休克致死的主要原因急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循环系统衰竭(15%)90%的患者症状出现在过敏原暴露数分钟或30分钟之内10%~20%在7~8小时甚至24小时内发作少数患者在早期症状消失后可再次休克，这种双相型过敏性休克多发生在首次发作后8小时内50%发生在用药5分钟内，症状出现越早预后越差食物、药物及蜂毒过敏者哮喘合并食物过敏者严重哮喘患者正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者有严重过敏反应发作病史者过敏性休克的危险人群内容概述输液反应过敏性休克………………1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。2、紧急病情准备好抢救的药品及物品，同时下医嘱给药。3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。4、记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。5、应及时报告？，并按要求填写输液反应报告卡上报。6、将保留液体、输液器分别送？。7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。输液反应应急预案流程：患者出现输液反应立即更换液体及输液器保留静脉输液通道报告值班医生、护士长遵医嘱给药，配合医生抢救向患者及家属做好心理疏导严密观察病情变化记录生命体征、抢救过程药剂科、护理部、感染办协助填写输液反应报告单将换下的输液器与液体送检向相关部门汇报输液反应应急流程输液反应的处理及预防临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见（一）热原反应占80%•主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在2～4h内，一般持续约0.5～1h。热源反应原因药物不纯，所含致热原较多多种药物叠加使用于一个瓶内，使致热原增加中药注射剂宜选用5%--10%的GS，因为含离子的液体易与其发生反应。同时中药制剂一定不可超量使用输液环境不良，空气中的杂质、细菌过多的进入输液器夏季炎热，药液易被微生物污染寒冷，高龄特别是伴冠心病、高血压、脑梗死患者，由于气温偏低，输入的较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高者时有发生。•一旦出现立即停止输液，但不能撤除输液针或导管•立即更换输液，予地塞米松5～10mg(小儿0.25～0.3mg·kg-1)静脉滴注或静注，或应用氢化可的松100～200mg静滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)肌注。•伴有呼吸困难者应予吸氧，烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。•山莨菪碱(654-2)是有效的治疗药物，静脉应用20～30mg(小儿每次0.3mg·kg-1)可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。热原反应抢救措施•药物的过敏反应又称变态反应，是指少数特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。•药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，其中过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡。药物过敏•血管神经性水肿:又称巨大荨麻疹。是由于血液和组织中C1酯酶抑制物水平的减低，或无活性所致。是真皮深部和皮下组织小血管受累，组胺等介质导致血管扩张、渗透性增高、渗出液自血管进入疏松组织中形成局限性水肿。•具有发作性、反复性及非凹陷性的特点，一般不痒，可单发，突然在口唇、面侧部或四肢局部出现正常皮肤颜色的肿胀或由于肿胀严重、压迫皮肤浅表的毛细血管而呈白色肿胀损害，边缘不清，局部有紧张感，一般痒感不明显，该类损害可在数天内自然消退，但可以复发，有些病人也可出现两片以上的损害，一般无全身症状。少数病人可因发生在咽峡部，也就是常说的喉头水肿而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡。药物过敏的急救1)一旦发生过敏反应，应立即停止用此药，保持静脉通道，并使病员平卧。如果是早期轻微过敏症状，可立即肌注0.5mgDXM+1ml扑尔敏（小儿酌减），如在过敏前已用地米，可用葡萄糖酸钙和扑尔敏。2)观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、体温3）如果出现血管神经性水肿，荨麻疹，应给抗组织胺药，用10%葡萄糖钙+地塞米松+VC+50%高糖，静脉给药。肺水肿防治措施1、注意控制输液速度和输液量尤其对老人、小儿和心肺功能不全的病人。2、停止输液。如病情允许，使病人呈端坐位，双腿下垂。3、高流量氧气吸入。4、给予心理安慰，解除病人的紧张情绪。5、吗啡10毫克，皮下注射西地兰0.4毫克加50%糖20毫升静脉缓注速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服1、严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。2、有计划地更换输液部位，以保护静脉。3、停止在出现炎症的静脉输液，并将该肢体抬高、制动，局部用50%硫酸镁溶液湿敷，2次/d,每次20min。4、如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。静脉炎防治措施输液前认真检查输液器各部位衔接是否紧密，防止滑脱。输液前排尽输液导管内的空气。输液过程中加强巡视，及时更换输液瓶或添加药物。输液完毕及时拔针。加压输液时应有专人在旁守护。病人采取左侧卧位并使头低足高。高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。严密观察病情变化，如变化及时处理。空气栓塞防治措施输液反应的预防1、密切观察，同时向病人或家属交待清楚，一旦患者出现寒战、烦躁不安、手足发凉，应立即拔掉针管停止输液。2、为预防输液反应，必须严把三关一是输液前仔细检查药品是否过期，有无杂质、沉淀物及絮状物，药液有无浑浊，瓶口有无裂缝。二是检查药物有无配伍禁忌，输液管有无异物、有无污染等。三是在操作全过程中，要严格无菌操作规程。详细询问过敏史减少不必要的用药：口服注射点滴预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药物，宜先使用抗组胺药或激素发生一次永远不能用此药，并登记（病历）强化培训过敏反应的预防内容概述输液反应过敏性休克………………血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环血容量心泵功能障碍血管容量休克收缩压脉压脉搏呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、↑↓100bpm，有力正常冷、苍白0-1秒正常烦躁90mmHg或测不到↓↓速而细弱或摸不到↑冰冷、青紫2秒↓↓无尿淡漠、昏迷代偿期（轻度）抑制期（重度）要考虑病人原来的血压及有无组织灌流不足的表现来综合判断心跳加快意识状态改变尿量减少冰冷的四肢代谢性酸中毒良好的病史询问及体格检查是不可或缺的如有大量消化道出血,外伤等,为低血容量性休克常见的原因初步的实验室检查包括基本血液/白细胞分类，PCT初步生化检查,动脉血气分析、乳酸BNP、心肌酶学尿液及粪便检查心电图、胸部X-ray⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；⑸收缩压80mmHg；⑹脉压20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。休克可以在正常血压下发生！！低血压也可不发生休克！！！精神状态肢体的温度和色泽血流动力学监测动脉血压SBP80mmHg或下降＞40mmHg,脉压差20mmHg心率＞120bpmCVP尿量反映肾脏灌注正常50ml/h30ml/h表示休克存在。休克指数心率/收缩压之比正常0.5～0.61.0～０.5为休克存在；2.0为休克严重。心跳呼吸骤停时，立即行复苏抢救DAS的急救•一旦发生DAS要立即停药，尽快除去过敏源，迅速抢救。•抢救时要采取头和下肢均抬高15-30度（抗休克体位），以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。•保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。急救三原则1.肾上腺素是抢救速发性过敏反应的一线药物，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键。两种心律—有（无）心跳：心跳骤停患者按心肺脑复苏处理需用大剂量肾上腺素，因为心肺复苏是骤停心律，心跳复苏成功的一个重要因素是冠脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持，而过敏反应是有灌注心律三种途径—ivimH2.一线和二线治疗3.力争原地抢救如何正确使用肾上腺素•肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。•小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短，不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素升压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。•不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，要小剂量肾上腺素反复应用。两者剂量不同，切不可混淆！•有条件要心电监护，监测血压及脉搏等•肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。•关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发