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花山精神科碳酸锂中毒的治疗及护理措施任磊1.锂的代谢及与抗精神病药的交互作用。2.锂中毒的临床表现。3.辅助检查。4.锂中毒常规治疗。5.锂中毒的血液透析治疗。6.锂中毒血液透析存在的问题。7.锂中毒的护理措施碳酸锂常被用来治疗双相型障碍（bipolardisorder），它通过稳定钙和血清素来稳定情绪（mood)，对抗狂躁（antimanic）。它的生物要效率也很不错。一天服用2-3次。它通过肾脏被快速排掉，但是会对肾脏造成负担，因此如果病人的肾功能不好的话，很容易造成锂中毒。碳酸锂片以锂离子形式发挥作用。抗躁狂发作的机制是1.抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放，2.促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，3.增加其转化和灭活，从而使去甲肾上腺素浓度降低，4.促进5-羟色胺合成和释放，而有助于情绪稳定。碳酸锂为速释剂,柠檬酸锂为缓释剂。锂离子几乎完全经胃肠道快速吸收,吸收后分布在全身体液中,少数特殊部位浓度较高,如脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。口服0.5-2小时血清锂达峰值，6-8小时完全吸收，血浆半减期约7-24小时。锂离子在体内不与蛋白结合。95%由肾脏排出，少量经汗、乳和粪排出，24小时约排出摄入量的75%。钠盐能促进锂盐经肾脏排出，故在摄入食盐量低的病人，可给予盐水促进锂排出。减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性,如氟哌啶醇、甲硫达嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。碳酸锂药物相互作用1、与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。2、与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。3、与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。4、与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。5、与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。6、与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。碳酸锂是致畸药物（pregnancycategoryD），因此孕妇慎用。在怀孕最先的3个月服用这个药，有11%左右的可能会造成胎儿心脏畸形。如果身体里面的钠非常少的时候（例如服用利尿药物或脱水时），身体会把锂当做盐来保存起来不排泄掉，造成锂中毒。因此在服用这个药物时，要多喝水，多吃钠盐。由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。在急性中毒时临床症状与血锂水平相关。主要是神经肌肉兴奋性增高及意识改变，并可引起多系统尤其是肾脏功能损害。一般症状:体温过低或发热。精神症状:嗜睡,意识模糊,精神错乱,昏迷。神经系统:震颤,肌肉虚弱,言语含糊不清,头晕或晕厥,共济失调,抽搐,腱反射增强。胃肠道:恶心,呕吐,腹泻。肾脏:多尿、少尿、肾衰。内分泌:甲状腺机能减退或亢进。0级:没有症状。1级:有恶心、呕吐或震颤,腱反射亢进,肌无力或共济失调,只有嗜睡的患者也归入1级。2级:包括木僵,僵直,肌张力亢进,低血压。3级:患者有昏迷,癫痫,阵挛和严重心血管系统症状（低血压，心律失常）,肌酐高于正常范围。1.5mEq/L：恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿、软弱无力、言语不清1.5mEq/L-2.0mEq/L：肠胃不适、震颤、头脑混乱、心电图（EKG）变化、嗜睡2.1mEq/L-2.5mEq/L：共济失调、嗜睡、严重的EKG变化、视力模糊、耳鸣、昏迷2.5mEq/L：癫痫发作（seizure)、肾衰竭、死亡。心电图:QT间期延长,ST段压低,T波改变,窦房结功能障碍。实验室检查:高血钙,促甲状腺激素(TSH)升高,血白细胞升高,阴离子间隙缩小(1价阳离子积累,减小阴离子间隙)。有效血清锂浓度为0.6-1.2mmol/l，中毒血清锂浓度大于1.5mmol/l。锂中毒临床表现与血锂浓度上升的速度有关;在血锂水平相同的情况下,慢性中毒比急性中毒症状更严重。锂在上消化道全部吸收大约8h,口服达峰时间为1~2h;锂通过血脑屏障的渗透速度低于身体其他组织;锂在脑内的分布比血浆分布慢24h。急性锂中毒时血锂浓度可以很高但临床症状轻;慢性中毒患者脑内的锂浓度具有充足的发展时间。因此,中等程度的血锂水平就可以发生神经系统毒性反应。严重的中毒症状可能由于锂中毒的持续时间长和血锂浓度高。生理盐水洗胃，并用硫酸钠导泻。静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水，促进肾脏排泄；呕吐不显著的中毒病人，可饮食盐水，以促进排泄。严重中毒应用血液透析或腹膜透析，使血清锂维持在1.0mmol/l以下，可4小时动态监测1次。对症支持治疗。1、洗胃、导泻，禁用催吐法。药用炭对锂中毒无效。2、输液：肾功能正常者应输入足够的液体以便增加尿量，加速锂排出，每日输液量约为2500-3000ml，其中一半为生理盐水，钠可促进锂排出。3、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加快锂排出。使用利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。4、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，血液透析可清除血浆中锂。由于组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透析后4-6小时血锂浓度可再次反跳上升，所以血液透析应根据血锂浓度变化重复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，临床症状的改善滞后于血锂下降。透析治疗可用于意识障碍、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、肾功能衰竭者。5、对症、支持治疗：积极防治感染，纠正低血压休克，病情严重者适当用激素，有心肌损害可给ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30mg，静滴。癫痫发作静注地西泮，治疗脑水肿、肺水肿。血液透析可以清除血液循环中90%锂。透析治疗依据(1)临床状况：症状复杂,年龄较大,电解质平衡紊乱,心血管情况不佳者;(2)慢性过量合并急性中毒者;(3)有锂盐排泄降低的表现：肾功能不全,充血性心力衰竭锂肾病主要是在治疗精神病时要慎重使用易引发本病的锂制剂等相关药物，对有明显锂中毒症状者应积极对症治疗，以预防引起更严重的间质肾炎和肾损害。(4)血锂水平:10%的锂中毒患者死亡或有永久性神经系统损害的危险,所有血锂6mmol/L患者都应做血液透析;长期服用锂盐出现急性中毒,血锂水平4mmol/L者建议做血液透析;血锂2.5mmol/L,伴有肾功能衰竭、充血性心力衰竭、血液动力学不稳定者,提示需要做血液透析;或血锂水平继续增加者(常见于锂盐缓释剂中毒)都应做血液透析。尽管血液透析后血锂水平显著下降,但是神经系统状况的改善可能会滞后。血液透析后血锂浓度常常会再次升高。血锂浓度反跳。因为锂自细胞内释放,或胃肠道对锂特别是锂盐缓释剂的延迟吸收引起。血锂反跳发生迅速,临床症状也同时出现反复,因此需要延长血液透析时间,或者做第2次血液透析。连续血液透析可以持续清除血锂减少反跳。给病人服药以前，要注意：1.病人是否有锂中毒现象。2.病人血液中锂的含量是否超标。3.通过检查肌氨酸酐来查看病人的肾功能是否好。4.检查病人的血钠含量是否太低。5.检查病人是否服用利尿药物。由于锂有利尿作用，因此病人服药期间要检查尿量。如果病人服药时感到恶心的话，可以在服药的同时吃点食物，以减少恶心的感觉。服药护理患者在自制力未恢复时，不肯接受治疗，加上碳酸锂片粗大易溶，味道酸涩，服后可引起恶心等胃肠道反应，因此对用药有抵触情绪。对患者耐心地解释、说服，鼓励他们克服困难，告诉患者胃肠道反应是暂时的，随着躯体对药物的适应会逐渐消失的。为了减轻药物对胃肠道的刺激，让患者饭后服药，并看着患者将药物服下，保证治疗实施。服药护理细致地观察药物的作用及副作用情况由于碳酸锂的治疗量和中毒量非常接近，因此，除了观察用药后的治疗效果外，还注意观察其他不良反应，及时发现药物中毒的前驱期表现。还注意观察药物渐增期和用药量大的患者、年老体弱的患者，及时发现问题，及时做出处理。［服药护理通过本病区发现，男患者有恶心反应3例，占8.1%，女患者有恶心呕吐12例，占38.7%；男患者出现5例口干渴，占13.5%，女患者有4例出现口渴表现，占12.9%.另外女患者有1例出现尿频，2例出现锂中毒前驱表现。上述药物副反应均出现在夏天天气炎热时，可能因为气候炎热时胃液分泌较少，胃纳本来就较差，加上药物对胃肠道的刺激，食欲就更差；另外，天气炎热时出汗多，血液浓缩，血锂浓度升高有关。观察结果还表明，男患者服碳酸锂后药物副反应较女患者轻，可能与男女体质差别有关。服药护理(一)评估意识障碍的程度，动态监测生命体征定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态、精神，监测动脉血气分析值、血氧饱和度、血糖、钙离子水平。持续地观察与评估GCS评分及反应程度的变化。保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后护理。根据医嘱积极地降颅内压，禁忌灌肠，避免精神刺激，保持环境安静。中毒急性期昏迷病人的护理评估躯体损伤的危险因素。维持适当的肢体活动，偏瘫肢体应保持在功能位，并按定时、定量、循序渐进的原则给予患者被动运动。病床安装床档，降低床的高度。如果需要约束患者，一定要使患者侧卧位，不可平卧。维护安全，预防发生意外伤害。中毒急性期昏迷病人的护理维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡。鼻饲患者给予静脉高营养，维持水电解质平衡，注意纤维素及水的供给。维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥，保持口腔清洁，观察有无感染。做好尿道、肠道护理。保护眼睛，预防角膜受刺激。有隐形眼镜者，取出浸入保护液中。中毒急性期昏迷病人的护理补充钠盐和水分，并做好饮食护理由于锂的排泄与血钠浓度有关，缺钠时刻导致体内的锂潴留，引起锂中毒。给患者服药的同时给予口服盐水，还督促患者多饮水，特别是夏天天气炎热、出汗多时告诉患者要多喝开水，利于锂的排泄，以免血液浓缩，血锂浓度升高，引起锂中毒。饮食上根据患者胃肠道反应及食欲情况给饭菜、半流质饮食。中毒急性期昏迷病人的护理意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。经常评估患者的情绪和情感。明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的话，使患者离开刺激原，过度的刺激可加剧患者的激惹和敌对行为。减少会引起患者焦虑的情境，提供保护性看护。如果患者有妄想，帮助他认识妄想。如果患者有幻觉，直接用语言与患者谈具体的事情，避免使用手势；鼓励患者当发生幻觉时告诉工作人员；讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。中毒急性期昏迷病人的护理做患者的健康教育工作向患者讲授有关使用碳酸锂的相关知识，告诉患者口服碳酸后可能出现的副作用，如何预防锂中毒，包括补充钠盐，多饮开水，定期做血锂浓度检测。当出现严重的胃肠道反应、疲乏无力、双手震颤严重、嗜睡等情况时应引起注意。患者掌握了相关的知识，更积极、主动地配合治疗