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糖皮质激素在皮肤科的合理应用安徽省中医院规培生一、概念和分类1、概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。2、作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。临床上常用的分级方法是4级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。（1）超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50g；连续用药不应超过2~3周；尽量不用于12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。超强效激素：0.05%丙酸氯倍他索乳膏；0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。强效激素：0.1%哈西奈德乳膏、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。(2)中效激素适合轻中度皮损可以连续应用4~6周；12岁儿童连续使用尽量不超过2周；不应大面积长期使用常用中效激素：0.1%糠酸莫米松乳膏和洗剂、0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏及洗剂、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及软膏、洗剂、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.2%戊酸氢化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗剂、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗剂、0.05%丁酸氯倍他松软膏等。(3)弱效激素适用于轻度及中度皮损（包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位）。可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用。常用弱效激素有：0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂及洗剂、0.1%戊酸倍他米松洗剂、0.01%氟轻松乳膏及0.05%氟轻松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水剂以及外用各种剂型的氢化可的松、泼尼松和地塞米松制剂如，0.5%醋酸氢化泼尼松软膏、0.05%醋酸地塞米松软膏、0.025%醋酸氟氢可的松软膏等。二、药理作用及不良反应药理作用：1、抗炎作用：快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。2、免疫抑制作用：小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3、抗休克作用：（1）抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤。（2）稳定溶酶体膜，减心肌抑制因子的生成，加强心肌收缩力。（3）抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力。4）解热作用。（5）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克。4、其它作用：刺激骨髓造血功能；兴奋中枢神经系统；促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病；长期大量应用可引起骨质疏松。不良反应：1、诱发或加重局部感染、如加重痤疮、疥疮。2、导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素改变、激素依赖及反跳、口周皮炎、难辨认癣、难辨认毛囊炎、接触性皮炎、诱发溃疡、诱发毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎缩等不良反应。3、眼周使用可能引起眼压升高、青光眼、白内障、加重角膜、结膜病毒或细菌感染，严重者可以引起失明。4、全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良反应。三、适应证、禁忌证和外用前应注意的问题1.适应证：皮炎湿疹类皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病、自身免疫性皮肤病、皮肤血管炎、非感染性肉芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、白癜风、斑秃、血管瘤、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等。2．禁忌证：对糖皮质激素或其基质等成分过敏是绝对禁忌。各种皮肤感染，如，真菌、细菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤疮、口周皮炎、皮肤溃疡等则为相对禁忌，必须评估风险和效益比，在充分控制原发病的基础上方可考虑使用。3.外用激素前应注意的问题：1）首先明确皮肤病的诊断是否正确；2）是否存在外用糖皮质激素的适应证及禁忌证；3）所选糖皮质激素的强度、剂型是否合适；4）对拟用药物的作用、不良反应、使用方法、注意事项是否了解；5）能否在适当时间内控制病情。6）病情控制后能否很快减量直至停药。7）应向患者或家属交待用药的必要性、注意事项、可能发生的不良反应及防范方法。8）最后，必须注意，使用激素时不能忽视针对病因和诱发因素的检查和治疗。四、使用方法及注意事项1.初始强度选择：1）皮肤病的种类和皮损的性质是选择外用激素需要考虑的首要因素。2）原则上是首先选择足够强度激素中的最小强度的激素，避免使用过强或强度不足的制剂。3）一般角化、苔藓化或肥厚的皮损以及盘状红斑狼疮、白癜风、斑秃、大疱性类天疱疮等疾病的皮损应首选强效激素；4）轻度的红斑、微小丘疹或脱屑性皮损，尤其是身体柔嫩部位的皮损首选弱效激素；5）其他皮炎、屈侧银屑病及红皮病可以选择中效激素。2.剂型选择：1）根据皮损性质及部位选择。2）软膏透气性差，润肤性强，适合肥厚、角化及脱屑性皮损，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮损。3）乳膏及凝胶可用于包括急性、亚急性、慢性各种皮损。4）凝胶、洗剂及溶液剂更适合头皮及毛发浓密部位。5）酊剂及醑剂适合肥厚、苔藓化的皮损。3.复方制剂及联合治疗：1）怀疑合并有细菌或真菌感染的皮损可以使用含相应抗微生物药物的复方制剂1~2周；2）斑块性银屑病可以使用含卡泊三醇或他扎罗汀的复方制剂；3）肥厚、角化皮损可使用含角质松解剂的复方制剂。4.使用方法和疗程：治疗开始时选择强度合适的激素连续应用，直至症状控制。1）皮炎湿疹类皮肤病多在1~2周内控制症状。如果使用2周后疗效不满意，除考虑所用的药物强度是否足够外，还应考虑诊断是否正确，是否去除了病因及诱因，是否合并感染，是否对所用激素过敏及患者依从性等原因，进行相应处理。待病情控制，即瘙痒和皮疹明显消退以后，再换用强度较初始激素强度低的激素维持一段时间或使用非激素制剂。2）对于某些病因已经去除的皮肤病，如，接触性皮炎可以停药，3）而其他慢性复发性疾病，如，慢性湿疹、特应性皮炎等在皮损明显消退后，可以选择下述维持治疗：①长疗程间歇疗法：可在皮损消退后，每周间歇使用1~2d，疗程半年左右，可有效减少复发；②序贯疗法：每日使用激素与非激素制剂各1次至皮损完全消退后，再使用非激素制剂间歇维持。4）红斑鳞屑性皮肤病，如，银屑病非急性期通常采用序贯疗法，初始选用强效激素或激素与维生素D3衍生物或维生素A酸联合用药或直接使用复方制剂应用2~4周，至皮损变平、症状控制后用非激素制剂维持治疗2~3个月。5）白癜风、斑秃等多需要应用强效或中强效激素3个月以上才能够见到疗效。6）皮肤血管炎、非感染性肉芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等常需要长时间间歇性按需用药。5.用药次数：一般每天1~2次，使用次数不宜过多。6.药量：指尖单位：指从一个5mm内径的药膏管中，挤出一段软膏，恰好达到由食指的指端至远端指间关节横线间的距离长度的药量，约为0.5g，可以供双侧手掌均匀涂抹一遍，据此可以推算相应皮损的用药量。五、特殊人群及特殊部位用药1.妊娠或哺乳妇女：外用激素对人类胎儿发育影响尚不完全明确，妊娠期慎用。必须应用时，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或软性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部应用。2.婴幼儿、儿童及老年人：由于皮肤薄，代谢及排泄功能差，大面积长期应用容易全身吸收产生系统不良反应，一般选择弱效或软性激素如糠酸莫米松。除非临床特别需要或药品特别说明，慎用强效及超强效激素。在婴儿尿布区不使用软膏（相当于封包会增加吸收）。多数激素没有明确的年龄限制，强效激素卤米松的说明书指出2岁以下儿童可以应用，但连续使用不应超过7d。3.皮肤柔嫩部位：如面部、眼周、颈部、腋窝、腹股沟、股内侧、阴部等部位皮肤薄，激素吸收率高，更容易产生表皮萎缩、萎缩纹、局部吸收及依赖/反跳综合征，应禁用强效、含氟的制剂。必须使用时，可以选地奈德制剂、糠酸莫米松凝胶或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氢化可的松制剂等。一般湿疹皮炎用药1~2周，红斑鳞屑性皮肤病2~3周，其他斑秃、白癜风、红斑狼疮等可以适当延长。4.毛发浓密部位：如头皮，根据皮损的性质选择合适强度激素，剂型可选溶液、洗剂、凝胶。六、不良反应的监测应该主动对不良反应进行监测。建议强效、超强效激素每2周复诊检查1次，中效激素3~4周检查1次，弱效激素每4~6周检查1次，观察有无系统及局部不良反应。规范使用糖皮质激素相对是安全的。谢谢！