2017患者安全转运

急诊危重症患者的院内转运共识——标准化分级转运方案中华急诊医学杂志.2017,26(5):512-516.contents指南PK共识注意牛佳，徐建萍，王乐.护理研究.2016，30（4）。指南PK：评估(1)澳、中、英3份指南都指出要在转运前评估病人状态，包括病史、当前生命体征、意识、静脉通道、引流管情况。通常，转运前需使通气和血流动力学保持稳定。英国指南MEWS见表2。联合SpO2、GCS及碱缺失等指标评分后将病人按照病情的危重程度分为低、中、高3个转运风险等级（见表3）。转运前应重新评估病人状态，尤其是在配置好转运设备后。澳大利亚指南特别指出不能忽视病人基础护理。指南PK：评估（2）转运决策4国指南都强调每次转运要权衡利弊，由转运方和接收方主管医师共同决定并对病人负责，需特别关注转运的风险，如将要进行的检查和治疗与预后无密切关系，则为此而进行转运是没有意义的。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知病人及其家属，获得其知情同意并签字。其中，美国指南提出应由医院多部门人员共同制定全面的、切实可行的转运方案。指南PK：评估（3）转运人员成立一支专业的转运团队能够降低临床重大不良事件的发生率。1998年密歇根大学医疗系统在院内创建了专门的紧急转运小组（SWAT）并运用至今，减少了转运途中不良事件的发生，保障了病人安全。4份指南都建议，至少由2名以上熟悉转运设备，有丰富急救经验的专业人员进行护送。其中1名是护士，要具备重症护理资格，并经过基础培训和专项训练；另1名可以是接受过重症急救培训的呼吸治疗师、注册护士或其他专业人员。英国指南特别指出，转运人员的配置需根据病人病情进行调整，低风险的病人只需由1名护士和1名辅助科室人员护送；中度风险的病人需要由1名护士和1名当前负责病人的医生护送；高风险的病人则需要1名护士和1名有麻醉或重症治疗背景的医生护送，在指南后的附表中明确列出了每个风险等级病人护送人员具体所需的核心能力。指南PK：评估（4）转运设备及药品4国指南都提出需携带一定的专用转运设备。其中，中国、澳大利亚、英国指南提供了具体的设备核查清单。转运途中生命体征的监护水平应等同于ICU监护水平。至少要有适用于所有病人的基础生命体征监护设备，包括持续心率、呼吸、血压、氧饱和度监护。更高级的监护包括有创血压、肺动脉楔压、颅内压和二氧化碳浓度监护。监护仪最好有记忆功能，以便回顾和记录转运途中病人的病情变化，报警设置应合理。通气设备包括便携的呼吸机、简易呼吸器等，氧气应能满足转运途中所需并余30min以上。还需携带尺寸合适的气道管理设备、吸引设备、除颤仪等。指南PK：评估中国、澳大利亚指南强调设备须是能够进入电梯和每道门闸的持久耐用可手推设备，能够在远距离、特殊区域（例如核磁室）使用，不能放置在病人身上，可设计专用的容器或转运车。所有电子设备都应能电池驱动，保证充足的电量并准备备用电池。4国指南都指出必须携带肾上腺素和抗心律失常药物等急救药品，可根据病情携带其他药品，如镇痛药、镇静药、肌肉松弛药等。需携带足够的液体和静脉输注药物。其中，美国指南还特别指出可定点放置在转运路线或接收科室的药品车中以备随时可取。英国指南还特别强调了转运人员的装备问题，需穿戴可保暖的防护装备，携带移动通讯设施。指南PK：评估（5）转运前沟通4国指南都强调了与接收病人科室协调与沟通的重要性。双方应协调好出发和到达时间，接收科室要保证可以立即对病人进行治疗或检查，保障病人治疗的连续性。指南PK：监测院内转运不良事件发生率为3.7%，其中35%发生在转运前，50%发生在转运中，15%发生在转运后。呼吸系统和心血管系统的不良事件最多。因此，需特别注意转运途中对病人呼吸及循环系统的监护。澳大利亚指南还特别强调转运应提前计划最佳路线，保障电梯的正常运行。指南PK：交接4国指南都强调到达接收科室后，转运人员应与接收科室负责接收的医务人员进行口头和书面交接，交接的内容包括病人病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。指南PK：文书4国指南都强调了转运前后的文书记录，病历资料由原治疗科室送出，内容包括转运指证以及转运全过程中病人的状况。英国指南在附录中明确列出了需记录的资料。Jarden等根据指南和各种标准制定了适于临床使用的病人院内转运表单，更适于临床实际使用。指南PK：质控澳大利亚、中国指南指出，应制定转运的质量控制标准，以保证重症病人的转运质量。另外，中国指南指出了应特别考虑重症传染性疾病病人的转运。小结《危重症病人院内转运最低标准》是澳大利亚急救医学院和澳大利亚/新西兰麻醉危重病协会相关专家的共识意见，并未交代回顾文献的相关信息，是只针对院内转运的1份指南。《危重症病人院际和院内转运指南》是美国重症医学院和重症医学会通过回顾1986年～2001年10月在pubmed《医学索引》上收录的文献并采纳专家意见制定的。《中国重症病人转运指南（2010）》（草案）是由中华医学会重症医学分会组织相关专家，根据近年来国内外研究进展和临床实践制定的。《危重症病人转运指南（2011年第3版）》由英国重症医学会对发表于2000年～2009年9月的英文文献进行了系统评价，其1997、2002及2011版都是基于文献证据和专家共识，但未列出参考文献。英国指南做了相关系统评价，文献量更广泛，内容更细致，循证依据较强，转运建议详细，操作流程和管理策略对实际应用指导意义较强。contents指南PK共识注意引言根据急诊危重症患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，《急诊危重症患者院内转运共识》协作组制定了“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案，以保证转运安全。1分级转运原则降阶梯预案关注患者转运过程中的主要临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，以保证患者转运安全。1分级转运原则充分评估转运评估是转运过程中的重要举措，充分评估有利于：①准确了解转运风险；②确定可行转运方案；③合理选择风险应对措施。院内转运评估包括患者、转运人员、仪器、药品及转运环境和时间，并告知转运风险；管理者应对所有转运人员进行岗前培训；医护人员要充分评估转运路途是否顺畅及转运所需时间。1分级转运原则优化分级转运数量和病危程度的不确定性，决定了资源配置难度及资源优化的重要性，因此强调动态、快捷、优效配置。转运时间在分级评估中作为次要指标，转运时间的延长会导致转运风险的增加。转运人员包括医生和护士，依据急诊工作时间、岗位胜任能力配置相应的转运级别。转运装备包括转运药品和仪器设备。分级转运既保证了患者的转运安全，又进行了急诊资源的优化分配。1分级转运原则最佳路径急诊危重症患者院内转运路径是在循证医学最佳证据的基础上，经多学科专业人员共同参与，实施过程中充分评估、实时监测、积极应对，而最终形成的标准化转运流程。①转运前，充分评估患者、有效沟通、按分级标准安排相应的人、材、物；②转运中，实时评估与监测，并做好应对突发事件的准备，为保证转运路径顺畅可以设置转运专梯及一卡通等设备；③转运后，医务人员再次评估患者的病情及医疗措施，并进行评价，确保医疗护理的连续性及持续质量改进。1分级转运原则动态评估急诊危重症患者病情危急、变化快，具有一定的不确定性和不可预见性，应将动态评估贯穿整个转运过程，将转运方案形成闭合回路，将“结果导向”转变为“过程导向”，注重转运流程每个阶段的持续评估。转运过程中因短暂缺乏的治疗资源及外周环境的突然改变，其往往存在难以预知的病情变化和较大的转运风险。因此，在院内转运中转运人员要对转运流程进行多环节、多方面、无缝隙的动态评估，力求将转运风险降至最低。例如，转运前重新评估患者的病情，尤其在配置好转运装备后；转运中保证监测、治疗措施的连续性；转运后对转运过程和转运效果再次评估。2分级标准2分级标准3标准化分级转运流程标准化分级转运流程，是确保转运操作规范和有效的关键，可大幅降低转运风险，进一步优化急诊资源，同时也是检查和评价转运效果的标准。ACCEPTANCE标准化分级转运流程①评估分级(assessment&classification)②沟通解释(communication&explanation)③充分准备(preparation)④正常转运(transportation)⑤应对管理标准化(administration&normalization)⑥总结评价(conclusion&evaluation)3标准化分级转运流程评估分级(assessment&classification)评估分级由转运决策者(抢救室主班及以上医生)负责，从患者病情(包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五项)和预计转运时间进行评估，确定转运分级。分级标准按照转运风险由高到低分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，按照所有评估项目对应的最高风险等级确定分级等级(例：患者生命体征Ⅱ级、呼吸支持情况Ⅰ级、意识情况为Ⅲ级，则患者转运分级确定为Ⅰ级)。3标准化分级转运流程沟通解释(communication&explanation)根据转运分级等级进行有效沟通。①与患者家属沟通：告知转运风险，获取家属的知情同意及配合；②与团队内部沟通：明确职责，相互配合；③与接收部门沟通：详细告知患者病情及预计转运时间，做好相应准备工作。3标准化分级转运流程充分准备(preparation)包括转运人员、转运装备、患者及接收方的准备。①转运人员准备。一是按照转运分级人员配备标准要求选定相应的医护人员；二是做好转运人员分工，明确职责，根据急诊的特殊性，护士群体相对固定，熟悉工作流程以及应急方案，由转运护士来担当领队，负责转运过程中的协调管理工作。②转运装备准备。一是按照转运分级装备配备标准要求配备仪器设备和药品；二是转运仪器设备调试并试运行，及时发现并解决问题。3标准化分级转运流程充分准备(preparation)③患者准备。出发前按照转运分级再次评估病情(主要包括生命体征、意识、呼吸及循环情况等)，并检查各种管路及引流固定妥当，确保通畅，尽量在患者病情稳定的情况下转运。④接收方准备。告知接收方患者的病情及生命体征、所用仪器设备、用药情况及到达时间等，使其做好充分接收患者的准备。3标准化分级转运流程正常转运(transportation)正常转运要确保患者安全及医护人员安全。①为确保患者安全，医护人员必须各司其职，在转运过程中持续监测生命体征；患者在床单位间移动过程要注意各种管路连接的有效性，避免牵拉松脱；保证仪器正常工作；力求在最短时间完成转运工作。②为确保医护人员安全，转运仪器须规范放置，防止被仪器砸伤；同时，在转运途中也要特别注意行人，避免不必要的意外事件。3标准化分级转运流程应对管理标准化(administration&normalization)主要是转运过程对突发事件的应对与控制。①患者病情加重，根据不同转运级别，按如下原则处理：转运分级为Ⅰ级的患者就地抢救；转运分级为Ⅱ级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运，否则须尽快返回病室抢救；转运分级为Ⅲ级的患者须尽快返回病室处理。②未能检查需要等待的患者，一般处理原则如下：转运分级为Ⅰ级的患者允许等待时间不得超过5min；转运分级为Ⅱ级的患者允许等待时间不得超过10min；转运分级为Ⅲ级的患者允许等待时间不得超过20min。3标准化分级转运流程总结评价(conclusion&evaluation)转运完成后，对整体转运工作进行综合评价，为后续完善转运方案及患者治疗决策提供依据。再次评价患者转运的获益与风险，评估病情是否稳定，并对转运人员组成的合理性、计划措施的针对性和预见性、沟通的有效性进行评价。指南PK共识注意急诊危重患者院内转运特点病情危急、变化快，具有一定的不确定性和不可预见性病情危重，需要多种生命支持手段