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第四节肝与胆病辨证概述：肝、胆的生理、病理1、主藏血：贮藏血液，调节血量2、主疏泄：调节情志，协助消化3、开窍于目，在体为筋，其华在爪肝胆病的常见症状肝区：胁肋胀痛主情志：烦燥易怒主筋：抽搐、震颤冲任失调：月经病开窍于目：目疾经脉所过：睾丸胀痛胆病：口苦、黄疸、惊悸（一）肝气郁结证概念：是肝的疏泄功能异常，气机郁滞所表现的证候成因：情志抑郁不遂或突然精神剌激肝气郁结证临床表现：气滞证＋肝失疏泄气滞证－胸胁或少腹胀痛肝气不舒－情志抑郁，善太息气郁痰凝－咽喉异物感，或瘿瘤气结－瘕块，时聚时散妇科－乳房胀痛，月经不调舌脉－舌苔薄白，脉弦逍遥散（二）肝火上炎证概念：是指肝经气为上逆所表现的证候成因：情志不遂，气郁化火火热之邪内侵累及于肝肝火上炎证临床表现：实火证＋肝经症状实火－面红目赤，口苦口干，吐血、衄血，大便秘结，小便短黄肝－急躁易怒，头晕胀痛，痛势剧，胁胁灼痛，耳鸣如潮舌脉－舌质红，苔黄，脉弦数龙胆泻肝汤（三）肝血虚证概念：是因肝血亏虚而相关组织器官失养所表现的证候成因：失血，久病营血亏虚肾精亏虚，精不化血脾胃虚弱，化源不足肝血虚证临床表现：血虚证＋筋脉失养症血虚－面白无华，头晕目眩，爪甲不荣；视物模糊，夜盲；经量少，色淡筋脉失养－肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞬动舌脉－舌淡，脉细四物汤＋补肝汤（四）肝阴虚证概念：是肝之阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候成因：气郁化火，火灼肝阴温热病后期，耗伤肝阴肾阴不足，水不涵木肝阴虚证临床表现：阴虚证＋肝失所养阴虚－潮热盗汗，五心烦热，面部烘热，或颧红，口咽干燥肝失养－两目干涩，视力减退；手足蠕动，胸胁隐隐灼痛舌脉－舌红少津，脉弦细而数滋水清肝饮（五）肝阳上亢证概念：是指肝肾阴亏，肝阳偏亢所表现的证候成因：伤精失血，阴液亏耗年高阴亏，肝肾不足肝阳上亢证临床表现：本虚标实标实－头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒本虚－腰膝酸软，头重脚轻，失眠多梦舌脉－舌红少津，脉弦劲镇肝熄风汤附：肝阳上亢与肝火上炎的区别肝火炽盛肝阳上亢性质实热证上实下虚证共同点面红目赤，易怒，失眠，头胀痛不同点伴吐血，衄血，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数；伴腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦劲（七）肝风内动证是指肝阴亏虚，肝阳亢动而出现的眩晕、抽搐、颤动等动摇特点的证候成因：肝肾阴亏，阴不制阳邪热炽盛，引动肝风热病后期，肝阴未复营血亏虚，筋脉失养肝风内动证（一）肝阳化风证成因：肾水不足，不能涵养肝木，而使肝阳亢动所产生的证候临床表现：肝阳上亢＋内风证肝阳上亢－眩晕，头摇头痛，肢颤内风证－突然倒地，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语；脉弦劲镇肝熄风汤肝风内动证（二）热极生风证成因：高热伤津临床表现：实热证＋内风证实热证－高热神昏，躁扰如狂内风－四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭舌脉－舌红绛苔黄燥，脉弦数羚羊钩藤汤肝风内动证（三）阴虚动风证成因：热病后期，肝肾阴液耗损未复临床表现：虚热证＋筋脉失养虚热－潮热盗汗，颧红咽干，形体消瘦阳亢－眩晕耳鸣，头痛筋脉失养－手足蠕动舌脉－舌红少苔，脉细数一贯煎肝风内动证（四）血虚生风证成因：慢性失血或生血不足临床表现：血虚证＋筋脉失养血虚－面白无华，爪甲不荣，眩晕耳鸣，视物模糊；舌淡苔白，脉细筋脉失养－手足震颤，肌肉瞬动，肢体麻木，关节拘急不利四物汤肝风四证鉴别表（见书第139页）一、内风证明显肝阳化风：病重而险，可留后遗症热极生风：来急去快，见于小儿高热患者二、内风证不明显，以筋脉失养为主阴虚动风：热病后期，伴阴虚内热血虚动风：慢性贫血患者，伴血虚证（八）寒滞肝脉证概念：是指寒邪凝滞肝脉所表现的证候成因：外寒侵袭肝脉临床表现：外寒证＋肝经寒证肝经寒证－少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，得热则缓或巅顶冷痛，干呕舌脉－－舌苔白润，脉沉弦或迟暖肝煎（九）肝胆湿热证概念：是指湿热蕴结肝胆所表现的证候成因：感受湿热邪嗜食肥甘及饮酒脾胃湿热，蕴结肝胆肝胆湿热证临床表现：湿热证＋肝失疏泄湿热－纳呆腹胀，口苦，泛恶，大便不爽，小便短赤肝－胁肋灼痛或胀痛，目黄，寒热往来湿热下注－阴部瘙痒，或带下色黄秽臭舌脉－舌红苔黄腻，脉弦数或滑数龙胆泻肝汤（十）胆郁痰扰证概念：是指痰热内扰，胆失疏泄所表现的证候成因：情志抑郁，痰郁化火临床表现：痰热证＋胆实证痰热－口苦呕恶，头晕目眩耳鸣胆－惊悸不寐，烦燥不宁，失眠多梦舌脉－舌红，苔黄腻，脉弦滑温胆汤病案1：庄某，男，46岁患者眩晕耳鸣，目花转旋，一身如乘舟船中。时有嘈杂、泛恶、欲吐之感，心悸少寐。经西医诊断为美尼尔氏综合征。病延多载，脉两尺弱而左关弦大。辨证：分析（摘自黄一峰医案医话集）此由频年萦思操劳，肾水暗耗。肾阴不足则肝阳上亢，兼有痰湿内阻，拟先介类潜阳，化痰宁神。杭菊枸杞子丹皮代赫石制半复黑豆衣夜交藤真珠母煅牡蛎茯苓怀牛膝钩藤侧柏叶磁石白芍服药七剂后，症状减轻，继进七剂，眩晕得停病案2（摘自《黄寿仁医案》）柴某，男，38岁头痛如劈，面赤烦躁，口干口苦，失眠易惊。舌赤苔黄，脉弦数。辨证：方药：肝火上炎清肝泄火龙胆草山栀黄芩玄参麦冬生地赤白芍菊花红花瓜蒌仁病案3李某，31岁右上腹部剧痛，硬满拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，身有黄染，尿少色黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；辨证：治则：肝胆湿热证（胆石内阻）清利肝胆湿热，理气止痛