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普通高等教育“十五”国家级规划教材中医诊断学第六章按诊王勇2020/2/241中医诊断学目的要求：1、掌握按诊的手法（触、摸、按、叩），按脘腹的内容及意义；2、熟悉按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的方法、内容与意义；3、通过示范性教学，进行按诊方法训练。2020/2/24中医诊断学2按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。2020/2/24中医诊断学3第一节按诊的方法和意义一、按诊的体位按诊时一般病人取坐位、仰卧位或侧卧位。坐位：用于皮肤、手足、俞穴的按诊。医生面对病人而坐或站立，左手扶患者，右手触摸按压仰卧位：一般按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。医生站在病人右侧（肝脏一侧），右手或双手对病人进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可再令病人屈起双膝，使腹肌松弛，便于切按。侧卧位：仰卧位触摸不清或难以排除时，用于确诊。肘膝位：腹部肿瘤。2020/2/24中医诊断学42020/2/24中医诊断学5二、按诊的手法按诊的手法大致可分触、摸、按、扣四类。触法：是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及四肢皮肤等，以了解凉热、润、燥等情况。摸法：是以手抚摸局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。按法：是以手按压或推寻局部，如胸腹或肿物部位，以了解深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。常常是先触摸，后推按，由轻到重，由浅入深，逐层了解病变的情况。2020/2/24中医诊断学6扣法：医生用手叩击患者身体某部，使之振动产生叩击音、波动感或震动感，以确定病变的性质和程度。直接叩击法和间接叩击法。直接叩击法：是医生用中指指尖或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位；间接叩击法――拳掌叩击法（腹部和腰部疾病）和指指叩击法（胸背及肋间）2020/2/24中医诊断学7三、按诊注意事项1、按诊手法的选择应具有针对性；2、举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然使用暴力或冰冷的手来诊察；3、注意争取病人主动配合，如体位的选择，诊察部位的放松，呼吸方式的选择等；4、注意观察病人的表情变化及反映，注意病变部位与健康部位的比较，可了解其准确部位及病变程度；5、边按诊边询问，一方面可了解病情，是否有压痛及疼痛程度，另一方面又可转移病人的注意力，避免因紧张而影响按诊及诊察的准确性。2020/2/24中医诊断学8第二节按诊的内容一、按胸胁胸胁的部位：胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆（锁骨上窝）至横膈以上。侧胸部又称胁肋部或胁部，即胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域2020/2/24中医诊断学9（一）胸部按诊手法：触法，摸法，指指叩击法。正常胸部叩诊：胸肺部为清音，肥胖者稍浊，背部稍浊，上方较下方稍浊。平静呼吸时，肺下界在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋，肩胛线第十肋。病理变化：肺下界下移：肺胀，腹腔脏器下垂；肺下界上移：肺痿，悬饮，鼓胀，腹内肿瘤，症瘕；前胸叩之如鼓清音，为肺气壅塞，多见于肺胀，气胸；叩之音浊或音实，兼胸痛者，亦多为悬饮，肺痨损伤，肺内肿瘤，或为肺痈，痰热壅肺；胸部压痛，局部青紫肿胀，多为外伤，如肋骨骨折。2020/2/24中医诊断学10（二）乳房按诊乳房压痛，多为乳痈，乳发，乳疽等，均为疮疡类乳房肿块，其常见者有：乳房肿块大小不一，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多为乳癖（乳腺增生）；乳房肿块硬结如鸡蛋，边界清楚，表面光滑，推之活动而不疼痛，多为乳核（乳房纤维瘤）；乳房结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，发展缓慢，日久破溃，脓液清稀夹有豆渣样物者，多为乳痨(乳房结核)；乳房肿块质地坚硬，形状不规则，高低不平，边缘不清，腋窝及锁骨下常可扪及肿块，则可能为乳癌；女子青春期，男子或儿童在一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，为乳疬。2020/2/24中医诊断学11(三)虚里按诊虚里部位：心尖搏动处，左锁骨中线第四，五肋间。病人体位：坐位或仰卧位。方法：医生位于病人右侧，用右手全掌或指腹平抚于虚里部，并调节压力。诊察内容：有无搏动，搏动部位及范围，搏动强度及节律，频率，聚散等。意义：了解宗气的强弱，疾病的虚实，预后的吉凶。正常特点：按之应手，动而不紧，缓而不怠，聚而不散，节律清晰一致，一息4－5至。为心气充盛，宗气内聚之象。生理变异：虚里动高，片刻即复，可见于惊恐，大怒或剧烈运动之后；肥胖之人其搏动可不明显。2020/2/24中医诊断学12虚里病理变化：搏动移位：心痹（风湿性心脏病），先天性心脏病者范围增大；鼓胀，症积时因腹部胀大而搏动位置抬高；气胸，悬饮，肿瘤，胸部畸形等亦可致虚里搏动移位。搏动不及：指虚里搏动微弱，为宗气内虚，或为饮停心包(支饮)所致。搏动迟弱或久病体虚而动数者，多为心阳不足。虚里动高：搏动洪大弹手，或绝而不应者，为心肺气绝危候；妇女胎前产后虚里动高者亦为恶候；虚损痨瘵之疾而见虚里日渐动高者为病进。虚里动高，聚而不散者为热甚。搏动数急而时有一止，为宗气不守。搏动散漫而数，胸高而喘者，为心肺气绝。2020/2/24中医诊断学13（四）胁部按诊意义：肝胆在右胁下，肝胆经脉分布两胁，按胁肋主要了解肝胆的病变。体位：仰卧或侧卧位。方法：按法、叩击法。内容：有无肿块及压痛，肿块质地，大小，形态等。正常特点：两胁(肋缘下)无脏器触及，无压痛；体瘦者在深吸气时于肋缘下或可触及肝下缘，质地柔软，无压痛。2020/2/24中医诊断学14胁部病理变化：胁痛喜按，按之胁下空虚无力，为肝虚。胁下痞块，刺痛拒按，为血瘀。右胁下肿块质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，为肝热、肝著（慢性肝炎）。右胁下肿块质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐，压痛不明显者，为肝积（肝硬变、肝纤维化）。右胁下肿块质硬，表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，则多为肝癌。右侧锁骨中线肋缘下触及梨形囊状物，压痛，多为胆胀，胆石等胆囊病变。左胁下痞块，多为肥气（脾脏肿大）等脾病。左胁下痞块按之坚硬，见于疟疾之后，则为疟母（脾脏肿大）。2020/2/24中医诊断学15二、按脘腹（一）脘腹分区及所候分区：心下，胃脘，大腹，小腹，少腹等。所候脏腑：肝脏诊区：大腹右上方至右肋缘下，剑突下方；脾脏诊区：大腹左上方至左肋缘下；胆腑诊区：大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；胃腑诊区：上腹部偏左；肠腑诊区：脐周，左下腹等；肾脏诊区：腰左右肋缘下方；膀胱，胞宫：小腹。2020/2/24中医诊断学162020/2/24中医诊断学17（二）脘腹按诊方法体位：仰卧位，侧卧位，坐位。手法：触，摸，按，压结合进行。取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按腹；取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，以免局部肌肉紧张，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按寻2020/2/24中医诊断学18肝的按诊病人取仰卧位，两腿屈起，医生位于病人右侧，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，以右手平放于脐部右侧，用并拢的四指尖部或食指桡侧对着肋缘，并压向深部，在病人吸气时，右手手指向肋缘方向推进。脾的按诊病人可采取仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲，医生以左手掌置于病人左胸外侧第7～10肋处，固定胸廓，右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹深部，并随病人腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓。2020/2/24中医诊断学19（三）脘腹按诊内容了解凉热，软硬，胀满，肿块，压痛，脏器大小等。察寒热：触之腹部肌肤凉而喜温者，属寒证；腹部肌肤热而喜凉者，属热证。2020/2/24中医诊断学20察软硬：正常时按之柔软，张力适度。腹部松软无力，紧张度降低者，为精气耗损，气血亏虚之久病重病患者，或体弱年老之人及经产妇；全腹紧张度消失者，多见于痿病或因脊髓受损而腹肌瘫痪者；全腹紧张板硬，常为胃肠穿孔或脏器破裂；右下腹紧张，多为肠痈；右上腹紧张，可为胆腑湿热，胆汗瘀滞。2020/2/24中医诊断学21辨腹满：腹胀满，按之充实饱满而有弹性压痛者，为实满；腹胀满，按之虚软而少弹性，无压痛者，为虚满。脘胀满，按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。腹胀大如鼓，为臌胀。有波动感，按之如囊裹水者，为水臌；无波动感，击之膨膨然者，为气臌。腹内有水，叩之音浊；腹内有气，叩之音清。二者分界明显。肥人腹膨，按之柔软，脐无外突，亦无病症表现，不属病态。2020/2/24中医诊断学22辨肿块：肿块推之不移，痛有定处，为症积，病属血分；肿块推之可移，聚散不定，痛无定处，为瘕聚，病属气分。肿块大者病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如石者，为癌症恶候。2020/2/24中医诊断学23辨腹痛性质：腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者多属虚证，如脾胃气虚；腹痛拒按，按之痛甚，腹部硬满者多属实证，如饮食积滞，阳明腑实，瘀血肿块等。局部肿痛拒按，多为内痈；局部按之疼痛，固定不移，多为内有瘀血；按之胀痛，牵引攻冲者，为病在气分，多为气闭气滞。2020/2/24中医诊断学24辨腹痛部位：右季肋部压痛：肝，胆，右肾及升结肠病变；上腹部压痛：肝，胆，胃，胰及横结肠病变；左季肋部压痛：脾，左肾及降结肠病变；右腰部压痛：肾及升结肠病变；脐部压痛：小肠，横结肠，输尿管病变；左腰部压痛：左肾，降结肠病变；下腹压痛：膀胱疾病，肠痈及女性生殖器官疾病；左少腹作痛按之累累有硬块：多为肠中宿粪；右少腹疼痛，反跳痛而拒按，按之有包块：常见于肠痈。2020/2/24中医诊断学25三、按肌肤（一）按肌肤方法充分暴露诊察部位，以手掌触压肌肤；有结节，肿胀时用手指按压，以确定其大小，形态，软硬度，活动度，以及肿胀范围，性质等。2020/2/24中医诊断学261、诊寒热肌肤寒冷，体温偏低者，为阳气衰少；肌肤冷而大汗淋漓，脉微欲绝者，为亡阳之征；肌肤灼热，体温偏高者，为实热证；肌肤尚温，汗出如油，脉躁疾无力者，为亡阴之征。身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达之真热假寒证。外感病热退身凉，为表邪已解；皮肤无汗而灼热，为热甚。身热，初按热甚，久按热反转轻者，为热在表；久按其热反甚者，为热在里。肌肤初扪之不觉很热，稍久即感灼手者，称身热不扬。肌肤局部病变，皮肤不热，红肿不显者，多为阴证；红肿热痛明显者，多为阳证。2020/2/24中医诊断学272、诊润燥滑涩皮肤干燥者，未出汗；皮肤湿润者，已出汗。皮肤干瘪者，津液不足；肌肤润泽者，气血充盛；肌肤枯涩者，气血不足。新病皮肤多润泽，为气血未伤；久病肌肤枯涩，为气血两伤；肌肤甲错，为瘀血日久，或血虚失荣，或有内痈。3、诊疼痛肌肤濡软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部2020/2/24中医诊断学284、诊肿胀按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。5、诊疮疡肿硬不热者属寒证；灼手而有压痛者属热证。根盘平塌漫肿者，属虚证；根盘收束隆起者，属实证。肿处坚硬多无脓；边硬顶软为脓已成。2020/2/24中医诊断学29肿硬不热属寒证；红肿热痛属热证；漫肿无头属虚证；患处坚硬多无脓；边硬顶软脓已成；6、诊尺肤部位及内容：肘内侧至掌后横纹之间的皮肤。诊其寒热滑涩及缓急(紧张度)，以了解疾病寒热虚实。注意左右对比。尺肤热甚多为热证；尺肤凉，多为泄泻，少气；尺肤按之凹陷而不起者，多为风水；尺肤粗糙如鱼鳞者，为精血不足，或内有瘀血阻