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发热伴血小板减少综合征抚顺市疾病预防控制中心刘晓萍2013-08综述近年来，我国部分地区相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。疾病主要传播途径为蜱虫叮咬。目前发现的病原体包括人粒细胞无形体和一种新亚型布尼亚病毒(初步认定该病毒与此类发热伴血小板减少疾病有关)。发热伴血小板减少综合征发热伴血小板减少综合征（SFTS）是由一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病，临床表现以发热伴血小板减少为主要特征，少数患者病情较重且发展迅速，可因多脏器功能衰竭而死亡。病毒属于布尼亚病毒科白蛉病毒属，病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。基因组包含三个单股负链RNA片段（L、M和S）。该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒的氨基酸同源性约为30％。布尼亚病毒科汉坦病毒属6个血清型汉滩病毒、汉城病毒、普马拉病毒、希望山病毒、泰国病毒和萦托帕拉亚病毒白蛉病毒属30个血清型内罗病毒属27个血清型乌库病毒属7个血清型另有22个病毒被认为是本科的可能成员。布尼亚病毒科因首先从乌干达西部的布尼亚韦拉分离到本科的而得名。1975年正式命名。1980年被分为四个属布尼亚病毒科是虫媒病毒中最大的一科。布尼亚病毒的感（传）染性布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)可感染小鼠并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长对人可引起类似流感或登革热样的疾病、出血热及脑炎。有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵交配或胚胎期传播。布尼亚病毒的变种2010年09月12日，中国疾控中心有关部门已经从病人身上分离出一种“新型布尼亚病毒”。布尼亚病毒是一个大类，而“新型布尼亚病毒”可能会被认定为一种新变种，从目前来看，这一病毒主要由蜱传播布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。流行病学地理分布病例主要分布在山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。2010年我国SFTS病例主要集中在华中及华东地区，仅有河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏六省报告病例，2011年较前一年新增发病省份有：浙江、四川、江西、云南、北京、广西及陕西共七省，2012较2011年又新增福建、山西、湖南。发病省份由2010年的六省扩大到十六个省市（其中北京市、上海市各有1例输入性病例），有向西部和南部发展的趋势发病季节本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。人群分布人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。传播途径传播途径尚不确定。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。尚未发现人传人的证据。急性期病人血液可能有传染性。临床表现潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差实验室检查血常规检查外周血白细胞计数减少，多为1.0～3.0×109／L，重症可降1.0×109／L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；血小板降低，多为30～60×109／L，重症者可低于30×109／L。尿常规检查半数以上病例出现蛋白尿(+～+++)，少数病例出现尿潜血或血尿。生化检查可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK—MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。病原学检查1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。2．血清中分离新型布尼亚病毒。血清学检查1．新型布尼亚病毒IgM抗体(尚在研究中)。2．新型布尼亚病毒IgG抗体。诊断标准依据流行病学史(流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史)、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1．疑似病例：流行病学史发热等临床表现外周血血小板和白细胞降低者。2．确诊病例：疑似病例具备下列之一者：(1)病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性；(2)病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；(3)病例标本分离到新型布尼亚病毒鉴别诊断人粒细胞无形体病等立克次体病肾综合征出血热登革热败血症伤寒血小板减少性紫癜报告各级医疗机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，暂参照乙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。疑似病例的报告疾病类别应选择“其它传染病”中的“发热伴血小板减少综合征”；对于实验室确诊病例，应当在“发热伴血小板减少综合征”条目下的“人感染新型布尼亚病毒病”进行报告或订正报告。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求的，按照相应的规定进行报告。治疗本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低(如低于30×109／L)者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者(低于1×109／L)，建议使用粒细胞集落刺激因子。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用出院标准体温正常症状消失临床实验室检查指标基本正常或明显改善隔离及防护一般情况下无需对病人实施隔离。医护人员和看护人接触病人时应当采取通用防护措施。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应当加强个人防护，避免与病人血液直接接触我省发热伴血小板减少综合征监测要求监测病例定义：急性起病，发热（体温≥37.5℃），病程小于3周，并有以下2个或以上的临床表现：皮肤出血点或紫癜，粘膜出血点，鼻衄，咯血，呕血，血便，贫血，血小板低于正常水平且持续减少等其他出血表现。根据以上表现，并除外其他有明确病因（如过敏性紫癜、白血病、败血症等）引起的出血后，可建立发热伴出血症候群的诊断。发热伴出血症候群病例定义辽宁省疫情自2009年10月至2012年12月，辽宁省疾病预防控制中心共监测发热伴血小板减少综合征病例70例。地区分布市县区发病数合计丹东市宽甸县2645凤城市16东港区2振兴区1大连市金州区720庄河5普兰店5瓦房店3抚顺市抚顺县13清源县1顺城区1本溪市桓仁县11铁岭市开原市11合计70时间分布2009年10月～11月我省共3例病例发病；2010年我省确诊病例12例，发病在6月～10月，其中6月发病最多（7例），占2010年全部病例的58.33%；2011年我省确诊17例，发病在6月～8月，其中7月发病最多（9例），占2011年全部病例的56.25%；2012年我省现已确诊38例，发病主要集中在6~10月。时间分布人群分布确诊的70例病例中，男性病例40例，女性病例30例，男女性别比为1.33：1；发病集中在40~69岁，占全部病例的66.67%。人群分布发病以农民为主（58例），占全部病例的82.86%，其次为家务及待业，占全部病例的11.43%。接触史全部病例中20例病例有明确的蜱叮咬史，所有病例2周内均有种地、割草、采伐作业史，或有家庭混养牛、猪、狗、猫等动物接触史。临床检查病例急性发病，有发热症状者69例，占全部病例的98.57%；另外，全部病例中全身酸痛（65.71%）、头痛（65.71%）、肾区疼痛（31.43%），同时伴有胃肠道症状：恶心（67.14%）、呕吐（41.43%）和腹泻（35.71%）等。临床体征主要表现为眼结膜充血（25.71%），部分病例有皮肤瘀点或瘀斑（22.86%）临床症状症状病例数构成比（%）发热6998.57恶心4767.14全身酸痛4665.71头痛4665.71呕吐2941.43腹泻2535.71腹痛2332.86肾区疼痛2231.43眼结膜充血1825.71皮肤瘀点或瘀斑1622.86淋巴结肿大68.57临床检查70例病例中有62病例血小板计数(20～80)×109/L，占88.57%；52例病例白细胞计数为（0.2～3）×109/L，占74.29%；出现淋巴细胞比例减少病例13例，占18.57%；绝大部分病例的嗜中性粒细胞正常。25例病例尿检尿蛋白阳性，占35.71%。实验室检测辽宁省实验室按照《发热伴出血症候群监测方案》（2012版）、《发热伴血小板减少综合征实验室检测方案》要求，使用国家CDC病毒所出血热实验室提供的ELISA试剂盒，对99份急性期血清进行了SFTSV的IgM抗体检测，检出37份阳性。对53份恢复期血清进行了SFTSV的IgG抗体检测，检出3份阳性。发热伴血小板减少综合征SFTSV急性期血清IgM结果发热伴血小板减少综合征SFTSV核酸检测结果丹东的发热伴血小板减少综合征确诊病例最多，达总病例数的64.29%；其次是大连，占总病例数的28.57%；抚顺、铁岭、本溪也有确诊病例；沈阳、锦州、葫芦岛未检出阳性核酸2012年发热伴出血症候群监测情况地区全血急性期血清恢复期血清合计沈阳市505219121大连市1820038抚顺市1515030丹东市50500100锦州市1919139铁岭市1919038葫芦岛市1111022医大一院1102合计183187203902012年辽宁省各市“发热伴出血症候群”送样一览表051015202530351月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月人份2012年发热伴出血症候群采样情况（月别）采样数2012年发热伴出血症候群监测情况以SFTS标本为主地区检测全血样本数汉坦病毒新布尼亚病毒（SFTSV）核酸阳性率(%)分离毒株数汉城型汉滩型沈阳市50155040.000大连市18001477.785抚顺市1531240.000丹东市50032250.002锦州市19110057.890铁岭市1924031.580葫芦岛1120018.180医大一院100000合计18333133845.972012年“发热伴出血症候群”急性期全血核酸检测情况2012年发热伴出血症候群监测情况35111516111105013000171443238010%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%百分比（%）合作单位2012年“发热伴出血症候群”急性期血清检测情况阴性SFTSVIgM汉坦IgM2012年发热伴出血症候群监测情况2013年发热伴出血症候群监测情况地区全血（PCR阳性数）急性期血清恢复期血清合计沈阳市————大连市————抚顺市————丹东市1（1）102锦州市————铁岭市6（5）6012葫芦岛市10（3）10020医大一院————合计17170342013年辽宁省各市“发热伴出血症候群”送样、检测一览表以上17例病例中，有2例为疑似SFTS，经PCR检测新布尼亚病毒核酸阴性；17例病例中检出9例出血热病毒核酸阳性。发热伴血小板减少综合症调查采集病例所在地区动物血清标本和媒介标本进行相关血清学和病原学检测。采集病例周围健康人群血清标本进行相关血清学和病原学检测。与“传染病监测平台项目工作结合