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第一章糖尿病基础知识（一）糖尿病简介（二）病因及病理（三）糖尿病分型（四）临床症状（一）糖尿病简介糖尿病是有遗传倾向的、常见的内分泌疾病，是因胰岛素绝对或相对不足，引起碳水化物、脂肪及蛋白质等代谢紊乱。特征为血糖过高及尿糖，临床上出现多食、多饮、多尿、疲乏、销售等，严重时可发生酮症酸中毒，甚至昏迷。中晚期多合并有心血管、肾脏、眼部及神经系统疾病。外科常合并化脓性感染、坏疽及术后创面长期不愈等症状。世界上多数国家糖尿病的发病率在0.1~0.2%，美国高达0.5~0.6%。我国总发病率为0.61%，标准患病率为0.67%。40岁以下为1.0~1.5%，40岁以上猛增，60~70岁最高达4.27%。1996年我国有糖尿病患者2000多万，以每年200万左右的新患者在递增；世界卫生组织公布1997年全球糖尿病患者为1.35亿，其中以脑力劳动者发病率增高最为明显。（二）病因及病理流行病学调查证实糖尿病有遗传倾向，如有明显的家族史，父母患糖尿病，其子女发病率可增至4~9倍，幼年糖尿病85~91%有家族史。孪生糖尿病患者单卵孪生一致性为48%，而双卵孪生为20%。尤其是Ⅱ型患者，共显性可达91%，Ⅰ型患者为54%，孪生患者都有明显的遗传特征。糖尿病患者常伴有自身免疫性疾病。患自身免疫性肾上腺者约为14%，患病率比正常人群高6倍。因病毒感染引起的糖尿病已被广泛注意，用病毒可直接复制糖尿病动物模型。四氧嘧啶、链脲佐菌素等药物可引起动物急性糖尿病。继发性糖尿病是疾病或使用药物直接或间接引起胰导功能损害。如急性胰腺炎、胰腺癌切除术后等，都可引起糖尿病。（三）糖尿病分型世界卫生组织在1985年时，建议将糖尿病分为以下三型：1.西医分型（1）胰岛素依赖型，也称为Ⅰ型糖尿病，多见于幼儿及青少年，15岁以下发病，病情重、血糖波动大，易发生酮症酸中毒。因为患者血浆胰岛素水平低下，而胰高血糖素水平较高，故患者需终身使用胰岛素治疗。（2）非胰岛素依赖型，也称为Ⅱ型糖尿病，多见于40岁以上成人，患者多为肥胖，发病之初多无感觉，常在体检时或者有明显症状时才发现，病程缓慢，血浆胰岛素水平基本在正常范围内，一般早中期不需要用胰岛素治疗。如存在应激时，易发生酮症酸中毒。（3）其它类型，也称继发性糖尿病，多由胰腺自身疾病或其他内分泌改变引起糖尿病，症状和体征可同时存在。通常治愈原发病时，糖尿病症状随之消失，但有少数患者可转变为糖尿病。2.中医分型（1）上消为肺热化燥，烦渴多饮，口干舌燥，苔黄脉数。中医按临床表现可分为上消、中消、下消。（2）中消为胃热，多食而消瘦，便秘，自汗，苔黄燥裂，脉细数。（3）下消为肾阴不足，尿浊如膏，多尿少津，面色灰暗，乏力腰酸，舌绛而干，脉细数或细弱。（四）临床症状“三多一少”即多食、多饮、多尿和体重下降。第二章饮食治疗的原则（一）饮食治疗的原则（二）饮食治疗的目的（三）饮食治疗的核心（四）营养需要与食物选择（五）饮食治疗中的个体化（一）饮食治疗的原则饮食治疗对任何类型的糖尿病都是行之有效的、最基本的治疗措施。糖尿病饮食治疗既要有利于疾病恢复，又要能维持正常生理及活动需要。对儿童、青少年、孕妇及乳母等，还要考虑生长发育及胎儿生长的需要，以减轻胰导的负担，促进糖尿病患者的康复。药食结合，尤其是轻型患者，经饮食控制和调节，一般不需要服药或少量服药，血糖、尿糖即可恢复正常，症状消失。中重型患者，经饮食控制和调节后，减少服药，促使病情稳定，减轻或预防并发症发生。（二）饮食治疗的目的饮食治疗的目的是控制血糖，控制血脂，保持标准体重，预防并发症和提高整体健康水平。实际上，30%的成年糖尿病病人只需要通过饮食治疗，即可控制病情，不必服用药物。而需要服用药物治疗的糖尿病病人，如果忽视饮食治疗，即使药物治疗也难以奏效。（三）饮食治疗的核心饮食治疗，即医学营养疗法，又称合理饮食或平衡饮食，指全面达到营养供给量的饮食。在控制总热量的前提下，一定数量不同种类的食物能使其中的营养成分互补，而且它们之间的比例必须达到生理的平衡。饮食计划应该种类多样、数量限定、比例恰当。第一是饮食治疗的“量”，也就是控制饮食摄入的总热量，保证病人每日从饮食中得到的热量达到生理需要量，以保持标准体重。第二是饮食治疗的“质”，也就是达到全面营养的饮食结构，既保证病人得到生理需要的各种营养素，又保持它们之间的平衡。其核心包括“量”和“质”两方面的概念1.控制饮食摄入的总热量应该控制每日摄入饮食的总热量，但不是饥饿疗法。既要考虑减轻胰岛β细胞的负担，又要保证机体代谢和正常生长发育的需要，保持体重在标准体重的±10%之间，达到±5%则更好。因此，肥胖和超重者的总热量要减少，消瘦和过轻者的总热量要增多；体力劳动增加，热量也相应增加。儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良和消耗性疾病者的总热量也要增加。2.达到全面营养的饮食结构人们对糖尿病病人三大产热营养素的需要量有一个认识过程。20年代以前提倡饥饿疗法，以后逐渐从高脂肪、低碳水化物转为低脂肪、高碳水化物的饮食结构。表1对糖尿病病人饮食结构的认识史热量分配（%）年份碳水化物蛋白质脂肪1921年以前饥饿饮食1921年2010701950年4020401971年4520401986年6012~20＜301994年根据营养评估10~20来自饱和脂肪酸和活动目标定的热量＜10%不同国家糖尿病的发病率与饮食结构有关西方发达国家的饮食结构是“三高一低”，即高热量、高脂肪、高蛋白和低膳食纤维，故糖尿病发病率高且病情严重；发展中国家则反之。由此可见，强调以植物性食物为主，动物性食物为辅；粗细搭配，以粗为主的饮食方式有利于抑制该病的发生与发展。（四）营养需要与食物选择1.碳水化物碳水化物在饮食总热量中应占55%~65%。目前国外的观点是，在总热量不变的前提下，宜采用高碳水化物饮食，相对减少脂肪、蛋白质的量。（1）需要量高复合碳水化物饮食可改善糖耐量，也不增加胰岛素用量，还可提高胰岛素敏感性。饮食中碳水化物应适量，过高可使血糖升高而增加胰导负担，过低容易引起脂肪过度分解，易导致酮症酸中毒。食物碳水化物组成不同，血糖升高指数不同。荞麦面、莜麦面、二合面（玉米面和黄豆面）、三合面（玉米面、黄豆面和白面）的血糖指数均低于白米、白面，表明粗粮升高血糖速度低于细粮。以谷类为主食：谷类是最基本的，可占碳水化物总量的2/3。鼓励食用高纤维素的缓慢型碳水化物，也称低反应型碳水化物，即粗制米、面和一定量的杂粮。1.碳水化物（2）食物选择补充水果、薯等根茎类和蔬菜等。少食单糖类食物，如蔗糖、蜜糖、各种糖果、甜糕点、果酱、冰激凌、软饮料等。如果食用，只能少量，且必须同时食用高纤维素食物，不使餐后血糖迅速上升。蛋白质在饮食总热量中应占12%~20%。2.蛋白质（1）需要量成年人饮食中蛋白质含量为0.8~1.2g/kg·d，平均1.0g/kg·d。儿童、孕妇、哺乳妇女、营养不良和消耗性疾病者可酌情增加蛋白质的量，肝、肾功能减退者可给予优质低蛋白饮食。糖尿病患者糖原异生作用增强，蛋白质消耗增加，常呈负氮平衡，要适当增加蛋白质的供给。动物性食物：含动物性蛋白质，如畜（猪、牛、羊）、禽、蛋、水产品等食物的蛋白质含量多，且含有所有的必需氨基酸，消化吸收率高，因此营养价值高，称优质蛋白质。2.蛋白质（2）食物选择植物性食物：含植物性蛋白质。2.蛋白质（2）食物选择谷类食物：虽然其蛋白质中赖氨酸含量较低，其营养价值低于动物性食物，但我国膳食以谷类为主食，因此谷类蛋白质已成为摄取蛋白质的一个重要来源。豆类食物：其蛋白质含量高于谷类，其中黄豆可高达35.1%，也属优质蛋白质。合理的蛋白质摄取应为混合膳食，即动物性蛋白质与植物性蛋白质的比例为1:1或1:2为宜，以保证必需氨基酸的需要。2.蛋白质（2）食物选择因为食物蛋白质中的氨基酸比例各不相同，混合膳食才能使食物蛋白质之间相对不足的氨基酸得以互相补充，氨基酸的比例更接近人体需要的模式，从而提高蛋白质的营养价值（生物价）。脂肪在饮食总热量中宜占20%~25%，不超过30%。成年人饮食中脂肪含量为0.6~1.0g/kg·d，平均0.8g/kg·d左右。3.脂肪（1）需要量其中来自饱和脂肪酸的热量不超过总热量的10%，即不超过脂肪产热量的1/3，其余2/3由多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸提供。多不饱和脂肪酸产生的热量也不是越多越好，也不应超过10%。肥胖者为减轻体重，应取低脂饮食。其中Ｓ:Ｐ＝1:2，或Ｓ:Ｍ:Ｐ＝1:1:1，胆固醇＜300mg/d为宜。（1）需要量脂肪总量＜50g/d为低脂饮食＞100g/d为高脂饮食胆固醇以＜300mg/d为宜注释：Ｓ:饱和脂肪酸Ｐ:多不饱和脂肪酸Ｍ:单不饱和脂肪酸3.脂肪对血胆固醇增高的病人，总脂肪量应≤30%，S应＜7%，胆固醇＜200mg/d。（1）需要量如果甘油三酯和胆固醇均升高，总脂肪量应≤30%，而且增加单不饱和脂肪酸的比例，使饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸的比例为1:2:1。3.脂肪动物性食品肉类食品中首选水产类，因动物性食物中脂肪含量由低到高依次为水产品、禽、蛋、牛、羊、猪肉。应少吃蛋黄、动物内脏等，因其胆固醇含量高。尽可能食用脱脂奶。避免动物油。（2）食物选择3.脂肪（2）食物选择3.脂肪植物性食品用豆油、玉米油、麻油等植物油代替动物油烹调。少食花生、核桃、瓜子等坚果和果仁，因其脂肪含量高。谷类、水果、蔬菜的含脂量很低。4.膳食纤维膳食纤维有降低血糖和改善糖耐量的作用，摄入膳食纤维较高的地区，糖尿病发病率较低。果胶水溶液有一定粘滞度，与血糖降低呈正相关，可使抑胃多肽分泌减少，而抑胃多肽过高，使餐后血糖升高，且可刺激胰岛素分泌。膳食纤维有降血脂、降血压、降胆固醇和防止便秘的等作用；糖尿病患者饮食中膳食纤维增加，尿糖下降。（1）需要量适宜增加膳食纤维的摄入量。（2）食物选择提倡以麦麸、荞麦面、燕麦片、玉米等粗杂粮代替细粮，多吃蔬菜、海藻、杂豆。（1）需要量5.维生素不合理饮食可导致某种维生素的原发性缺乏；脂肪消化吸收障碍时会影响脂溶性维生素的吸收；肝功能减退会使某种维生素发生贮存功能障碍；生食鱼类和软体动物会使某种维生素在体内破坏加速；甲状腺功能亢进病人的物质和能量代谢亢进，与热能摄入总量成正比的某种维生素的需要量也增加。加工烹调工程中常使水溶性维生素被破坏或损失；以上情况都需要补充维生素（1）需要量5.维生素婴幼儿、孕妇、哺乳妇女等特殊生理状况对某些维生素的需要量增加。维生素与糖尿病关系密切，尤其是维生素Ｂ1、Ｃ、Ｂ12、Ａ等。维生素Ｂ1在糖代谢的多环节起重要作用，糖尿病以并发神经系统疾病可能与维生素Ｂ1供给不足有关。患者不能将胡萝卜素转变为维生素Ａ，临床常见糖尿病并发视网膜病变患者，可能这是其中的原因之一；应引起足够的重视，并加以补充，必要时补充维生素制剂。（2）食物选择5.维生素维生素广泛存在于天然食物中。（1）需要量6.矿物质应当限制钠盐的摄入，以防止和减轻原发性高血压、冠心病、高脂血症及肾功能不全等并发症。适当增加钾、镁、钙、锌、铬元素的补充。血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当补充镁，是防止视网膜病变的有效措施。补钙不足可导致患者骨质疏松，儿童糖尿病患者缺钙可影响正常发育。三价铬是葡萄糖耐量因子的核心元素，胰岛素的辅助因子，糖尿病患者的血清铬明显低于正常人。铬对碳水化物代谢有直接作用，促进蛋白质合成，激活胰岛素。缺铬时周围组织对胰岛素敏感性下降，增加铬供给可改善糖耐量。锌不但参与胰岛素合成，并有稳定胰岛素结构的作用，能协助葡萄糖在细胞膜转运，并与胰岛素活性有关。患者分解代谢亢进，组织锌释放增多，从尿中排出亦增多。此外，多数糖尿病患者伴有锌吸收不良，应及时补充。（1）食物选择6.矿物质无机盐广泛存在于各种天然食物中。钙的最好来源是乳类，铁的最好来源是肉类（肝、血、瘦肉等），其含量丰富且吸收率高。7.小结综上所述，三大产热营养素应在饮食中所占的百分比为：碳水化物55~65%，蛋白质12~25%，脂肪20~25%，不超过30%；应适当增加纤维素的摄入量；维生素、无机盐和微量元素均为人体必不可少的