糖尿病视网膜病变分期及意义

2020/2/25糖尿病视网膜病变的临床分期及意义郑大一附院眼科张金嵩要命的—心脑疾病难受的--周围神经病变困难的--下肢病变费钱的--肾病可怕致盲的--眼病隐私的--性功能障碍糖尿病的并发症DR的病理学变化首先引起微血管功能改变,并导致视网膜血管扩张。长期血管扩张导致微血管瘤和血管结构上的改变：周细胞变性、基底膜增厚和内皮细胞增生。由于周细胞破坏消失，破坏了毛细血管完整性，血--网膜屏障受到损害。继而导致管腔缩窄和血流改变，使血管渗漏，视网膜水肿；促进糖尿病视网膜病变后期发生视网膜缺血和新生血管形成。因为新生血管的出血可使玻璃体的完整性丧失，引发牵引性视网膜脱离，同时又损害视功能。（实际微血管已发生改变，未形成扩张、增生之微血管瘤，应开始治疗。）内皮细胞周细胞和基底膜构成了微循环和组织间液的屏障糖尿病视网膜病变的分期与分级Ballantyne1946年开始分类，1973年修正后将糖网分4期：Ⅰ期：相当于我国1-2级；Ⅱ期：点片状出血渗出，非星芒状;Ⅲ期：大血管改变，V不规则扩张、白鞘，视网膜内毛细血管扩张；Ⅳ增值改变，继发网脱。1978年北京协和医院分类，分为Ⅰ-Ⅵ期，Ⅰ-Ⅲ期为微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉毛斑，由轻到重，不可计数。1987年中华眼科学会建议分为6期；与协和分类相当；1991年美国糖网多中心研究从7个视野拍彩色立体眼底照，用标准图对照，便于流调，太繁杂。糖尿病视网膜病变的分期趋向：增加无眼底病变，增殖前期（IRMA），单列黄斑病变，Ⅵ欧美糖网分期（1991）1亚临床期主要是血流动力学及血管通透性改变，无明显的眼底改变。（实际微血管已发生改变，未形成扩张、增生之微血管瘤，应开始治疗。）2非增殖期（1）轻度非增殖期糖网视网膜病变。单独或合并以下视网膜内病变：微血管瘤；视网膜内出血；黄斑水肿；硬性渗出。（Ⅰ、Ⅱ）（2）中到重度非增殖型糖网病变，即增殖前期。以下病变提示毛细血管闭锁：视网膜内微血管异常；静脉迂曲扩张成串珠样改变；大量视网膜内出血和或微血管瘤；灰白棉毛斑。（Ⅲ）3增殖期视网膜表面或视网膜前出现新生血管。（Ⅳ及以上）糖尿病视网膜病变国际分期*(2003)无明显视网膜病变：眼底无异常轻度非增殖性糖尿病视网膜病病变（轻度NPDR）仅有出血点/微动脉瘤(He/Ma)中度非增殖性糖尿病视网膜病变(中度NPDR)仅微动脉瘤，介于轻度NPDR与重度NPDR之间重度非增殖性糖尿病视网膜病变(重度NPDR)4/2/1标准-4个象限均于20个出血点/微动脉瘤(He/Ma)2A-2个或更多象限静脉串珠样改变6B-1个或更多象限可见视网膜内微循环异常(IRMA*)8A增殖性糖尿病视网膜病变(重度NPDR)-视网膜新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血*非增殖型糖尿病视网膜病变非增殖型糖尿病视网膜病变（背景型糖尿病视网膜病变）是增殖前阶段的眼底改变。按我国分类为Ⅰ﹣Ⅲ型，病变由基底膜及毛细血管开始，进而损害微静脉、微动脉，终而累及视网膜较大的动静脉。从区域上说：最早受累的是黄斑区，继而向各象限蔓延，终而遍及全眼底。非增殖型糖尿病视网膜病变对于视力损害的主要原因在于黄斑病变，如黄斑水肿进而囊样水肿、黄斑出血、黄斑拱环破坏进而黄斑缺血等，临床上将这种黄斑病变称为糖尿病黄斑病变，它是背景型的主要病症，并且会一直持续到增殖期。糖尿病视网膜病变黄斑水肿的OCT图糖尿病视网膜病变非增殖期图像糖尿病视网膜病变增殖期美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组(1991)提出一个4：2：1规则，供临床医师评估背景型病人是否存在进入增殖型的高危情况的可能，即：4个象限均可见到弥漫性视网膜内出血及微血管瘤。2个象限见到串珠样静脉。1个象限有视网膜内微血管异常（intraretinaimicrovascularabnomalities,IRMA）。4:2:1三种病征中，具有一种者为高危人群，一年内有15%的病人会进行糖尿病视网膜病变增殖期，而具有两种者则为极高危病人，一年内将有45%的患者进入糖尿病视网膜病变的增殖期。对于符合4:2:1规则的病人，需要尽早进行光凝治疗，防止糖尿病视网膜病变增殖的发生。同时此时也是糖尿病病变施行全视网膜光凝的最佳时期。50％以上患者治疗后可避免严重视力丧失。糖尿病视网膜病变增殖前期出现数点棉绒斑（cotton-woolspots),表示小动脉闭塞。在缺血梗死的视网膜N纤维层，有局灶性的轴浆物质聚集，其坏死表现为棉绒斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部内层视网膜萎缩区。视网膜内微血管异常(intraretinaimicrovascularabnormaliti,IRMA)糖尿病视网膜病变的分期糖尿病视网膜病变Ⅰ期微血管瘤或合并小出血点微血管瘤大小不一，针尖大或稍大于附近小血管直径，呈暗红色或红色，边界清楚。微血管瘤大小不一，针尖大或稍大于附近小血管直径，呈暗红色或红色，边界清楚，位于视网膜深层的毛细血管一侧。由基底膜、内皮细胞及周细胞构成，成囊样或柱样扩张。微血管瘤（microaneurysm)与小出血点区别FFA可显示得更清楚。糖尿病视网膜病变Ⅱ期硬性渗出合硬性渗出合并Ⅰ期病变并Ⅰ期病变硬性渗出合并Ⅰ期硬性渗出合并Ⅰ期病变病变硬性渗出合并Ⅰ期病变硬性渗出多位于内颗粒层或外网层，为血管漏出的蛋白与脂质未吸收的黄白色颗粒。糖尿病视网膜病变Ⅲ期棉絮斑合并Ⅰ期或Ⅱ期病变在缺血梗死的视网膜N纤维层，有局灶性的轴浆物质聚集，其坏死表现为棉绒斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部内层视网膜萎缩区。糖尿病视网膜病变Ⅳ期新生血管或并有玻璃体出血糖尿病视网膜病变Ⅴ期纤维血管增殖膜糖尿病视网膜病变Ⅵ期牵拉性视网膜脱离6级分期的思考6级分期简便、直观，容易掌握，不包括FFA,OCT检查等内容，易于推广统一。无临床前期阶段，即应进行治疗无黄斑水肿的内容，严重减低视力没明确血管迂曲、串变细、阻塞内容无IRMA记录内容，正是在此期增至前期，抓紧光凝美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准：DR-0：无眼底病变DRⅠ-ⅢDR-Ⅰ：轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤DR-Ⅱ：中度NPDR，病变介于轻度和重度NPDR之间DR-Ⅲ：重度NPDR，眼底病变满足下列条件之一者4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)DR-Ⅳ：PDR出现NVD／NVE/玻璃体出血/视网膜前出谢谢光临[e-mail]2012-06-02