风湿热的新近进展-余步云

风湿热的新近进展中山大学附属第三医院余步云前言风湿热（RF）是最古老的风湿性疾病之一。50～60年代以前非常多见，近30-40年发病率下降，病因及发病机制有较深入了解，临床表现不断发生变化，化验室检查和影像学有较大突破，诊断标准多次修订，防治措施不断完善，有待人们继续加深认识。流行病学不同地域和种族之间差异很大，总体来说西方发达国家发病率显著低于不发达国家美国0.23～1.88/10万（上世纪80年代青少年和儿童）新西兰欧裔10/10万（1997年）太平洋岛内居民80～100/10万澳大利亚土著508/10万我国在校中小学生20.05/10万（1995年）发病年龄有逐步后移趋势表1不同时期RF初发年龄分布（N=166）时期N5-14岁15-24岁25岁以上1980-198955222491990-1999662322212000-200741121118年龄最大初发患者为45岁，男女比例1:2病因1.A组乙型链球菌上呼吸道感染2.细菌与病毒协同作用发病机制1.链球菌诱发迟缓型自身免疫反应链球菌感染后数周发病，可测出多种自身抗体和细胞因子2.患者的遗传易感性：患者及其近亲可测出HLA-DR、DQ等位基因，或非HLA抗原的B细胞标志883或D8/173.环境因素4.毒素学说临床表现近年呈不典型和病情减轻趋势，易致临床上漏诊表2.风湿热的临床表现（1960年-2007年）时期N发热(%)多关节炎(%)关节痛(%)心脏炎(%)心功能不全(%)1960-196915170.888.7/89.4401980-198417555.434.039.073.036.01985-19898448.856.069.079.038.01990-199410951.259.070.745.022.91995-20009652.152.180.265.620.9近年小关节炎占18％，少数还表现为单关节炎。化验室检查传统的检测项目如ASO、ESR、CRP的阳性率下降表3.各时期我院风湿热化验室阳性率的比较时期NESR(%)CRP(%)ASO(%)抗DNAseB(%)抗心肌抗体(%)PCA(%)ASP(%)1980-198417561.1/47.0////1985-19898472.881.257.0/43.8//1990-199410957.060.038.5/70.8382.177.11995-20009653.158.826.778.165.787.565.31998-200712255.931.760.287.470.879.170.3影像学检查超声心动图和核素灌流显像对风湿热伴发心脏炎的诊断有重要的辅助诊断价值，前者可直观地发现瓣膜炎、心肌炎和心包炎的存在，后者可灵敏地发现心肌受累的范围和严重程度瓣膜增厚及瓣膜小结治疗后：瓣膜小结消失PericarditisThicknessofMitralValveInsufficiencyofMitralValveMitralProlapse诊断标准1992年修订的Jones标准及2002-2003年WHO标准是近年最常应用的标准表4.Jones修订标准（1992）主要表现次要表现有前驱的链球菌感染证据心脏炎关节痛咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性多关节炎发热链球菌抗体效价升高舞蹈病急性期反应物（ESR、CRP）升高环形红斑心电图P-R间期延长皮下结节表5.2002-2003年WHO风湿热和风心病诊断标准诊断分类标准初发风湿热2项主要表现或1项主要表现及2项次要表现，加上前驱的A组链球菌感染证据复发性风湿热不患有风心病2项主要表现或1项主要表现及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱A组链球菌感染证据风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣和/或主动脉瓣病）不需要其他任何标准即可诊断风湿性心脏病上述两标准存在问题1.Jones修订标准（1992）主要针对初发风湿热，对复发性风湿热没有作出具体规定2.2002-2003年WHO标准对复发病例采取较宽松的态度，容易导致误诊3.应以上述标准为指南，临床上注意作出排除性诊断表6.Jones标准与临床诊断符合率比较国家（地区）时期诊断符合率美国1990s48.5％（17/41）印度1980-199058.1％（514/885）中国重庆医科大学1980-199023.1％（12/52）中山大学附三院1990s58.3％（102/175）中山大学附三院2000-200554.2％（52/96）可见漏诊率为42％-77％本院对1997-2007年122例RF患者采用上述两标准进行对照性研究，结果：Jones修订标准（1992）与临床诊断之间的符合率61.4％WHO标准与临床诊断对比符合率76.2％治疗1.一般治疗：防寒、防湿、休息，避免上呼吸道链球菌感染；2.抗生素的应用：目前仍首选青霉素，如青霉素过敏，可用大环内酯类，阿奇霉素或头孢呋辛（西力欣）。3.抗风湿治疗：心脏炎首选激素，关节炎首选阿司匹林，亦可两者合用（各取治疗量的1/2-1/3），关节炎的疗程为4-8周，心脏炎的疗程为3个月。但对迁延型风湿热，抗风湿治疗疗程应相应延长至半年到一年以上。4.丙种球蛋白：主要用于严重的急性风湿性心脏炎，尤其合并心力衰竭者。5.舞蹈病的治疗：本型多为良性经过，可自限，对病情中至重度者可选用丙戊酸、卡马西平或氟哌啶醇等，但不应上述药物同时并用，轻症患者鲁米那亦常有效。是否需同时抗风湿治疗，应根据具体情况而定。复发15年追踪结果：初发风湿热的复发率30％（经规律及不规律预防）复发性风湿热的复发率90％风湿热复发的高峰时段：60例经15年追踪结果（包括预防与不预防）：2年内复发23.1％2-3年内复发34.6％3-4年内复发3.8％4-5年内复发26.9％88.5％Therecurrentratein5yearswas88.5%intotal.ThisdemonstratedthepreventiontimeofRFafteranonsetmustnotbelessthan5years.预防主要用药为苄星青霉素成人27kg120万U三周一次儿童27kg60万U三周一次口服青霉素：250mgqid（成人）250mgbid（儿童）青霉素过敏红霉素250mgbidST或SD：≥30kg1g/d≤30kg500mg/d抗风湿疫苗（国外试行）继发预防时间无心脏炎末次发作后5年或至18岁（可选择较长的时限）患有心脏炎末次发作后10年或至25岁（可选择较长的时限）较重的心瓣膜病终身瓣膜手术后终身THANKYOU!