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妊娠合并贫血的诊断治疗及护理妇产科邱丽妇产科护理学（第5版）内容一、血液二、贫血的定义三、贫血与妊娠的相互影响四、妊娠期贫血的诊断标准五、妊娠期贫血的种类、诊断及治疗六、护理妇产科护理学（第5版）运输氧气、二氧化碳免疫、吞噬病毒凝血、止血血液的组成及其功能55%运输血细胞45%一、血液妇产科护理学（第5版）红细胞的形态结构和功能形态结构：两面凹的圆盘状；无细胞核。正常值：平均直径7微米。个数：（3.5-5.5）X10¹²个/L功能：运输氧气、二氧化碳红细胞的寿命：120天妇产科护理学（第5版）红细胞主要成分——血红蛋白血红蛋白：人体内的每一个血红蛋白由一个珠蛋白和四个血红素（又称亚铁原卟啉）组成。血红素和珠蛋白构成的缀合蛋白质，是脊椎动物血液的有色成分。在哺乳动物中，血红蛋白占红细胞干重的97%、总重的35%。其功能:运输氧和二氧化碳，维持血液酸碱平衡。亚铁原卟啉珠蛋白妇产科护理学（第5版）二、什么是贫血呢？单位容积血液内血红蛋白量或红细胞计数低于正常值。妇产科护理学（第5版）妇产科护理学（第5版）贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。由于妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对较多，因此血液被稀释，产生生理性贫血。引起贫血的原因可因脾胃虚弱，消化不良以致摄入的铁、叶酸、维生素B12等造血物质缺乏，或因平素月经过多或寄生虫病、或消化道的慢性失血所致。妇产科护理学（第5版）三、贫血与妊娠的相互影响对母体的影响：1.孕妇的低抗力低下。感染。2.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。3.并发症发生率增高。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产或死胎。妇产科护理学（第5版）四、妊娠期贫血的诊断标准之前的标准WHO的标准：外周Hb＜110g/L，血细胞比容＜0.33。我国的标准：Hb＜100g/L，红细胞计数＜3.5×10＾12/L，或血细胞比容＜0.30。妊娠期贫血程度：１、轻度：RBC〔3.0～3.5）×10＾12/L，Hb81～100g/L。２、中度：RBC〔2.0～3.0）×10＾12/L，Hb61～80g/L。３、重度：RBC〔1.0～2.0）×10＾12/L，Hb31～60g/L。４、极重度：RBC＜1.0×10＾12/L，Hb≤30g/L。现在的标准WHO的标准：外周Hb＜110g/L，血细胞比容＜0.33。妊娠期贫血程度：１、轻度：Hb60～110g/L。2、重度：Hb≤60g/L。妇产科护理学（第5版）五、妊娠期贫血的类型1、缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）2、巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）3、再生障碍性贫血（aplasticanemia）妇产科护理学（第5版）铁的分布缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95％。体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。1、缺铁性贫血65%血红蛋白其余组织铁(肌红蛋白)30%贮存铁↓以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统内。妇产科护理学（第5版）人体正常红细胞与低色素小红细胞红细胞中心苍白区扩大，仅边缘着色较深，呈环状，提示血红蛋白含量减少，是低色素性贫血的特征。见于缺铁性贫血。妇产科护理学（第5版）妊娠期缺铁的发生机制主要原因：铁的需要量增加。补充不足。慢性感染及患有肝肾疾病等。其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食等。妇产科护理学（第5版）（一）诊断依据病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查：①、血象：外周血涂片为小细胞低色素型贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。②、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为7～27umol/L，若＜6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。③、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。妇产科护理学（第5版）（二）治疗治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3gTid，同时服维生素C0.3g及10％稀盐酸0.5～2ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb＜60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。妇产科护理学（第5版）①避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。②同时服用维生素C，增加铁的吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收。③液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。④口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。⑤铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗2周左右开始升高、约8～10周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂3～6个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白＞50μg/L后停药。口服铁剂注意事项妇产科护理学（第5版）2、巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞型贫血，其发病率国外0.5％～2.6％，国内为0.7％。妇产科护理学（第5版）红细胞中心淡染区消失，整个红细胞着色较深，而且胞体也大，系胞体内血红蛋白含量增高所致，其平均红细胞血红蛋白的含量（MCH）增高，常见于巨幼细胞性贫血。妇产科护理学（第5版）（一）病因叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。1、来源缺乏或吸收不良。人类不能自已合成叶酸，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏。偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。2、妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50～100ug，孕妇每日需300～400ug.3、排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。妇产科护理学（第5版）（二）对孕妇及胎儿的影响严重贫血时，妊娠期并发症增多。可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。妇产科护理学（第5版）（三）临床表现与诊断贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。其它：水肿、表情淡漠等。妇产科护理学（第5版）实验室检查１、外周血象：为大细胞性贫血，血细胞的比容降低，MCV≥100fv，MCH＞32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减小，血小板减小。２、骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的30％～50％，核染色质疏松，可见核分裂。３、叶酸及维生素B12的值：血清叶酸值＜6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值＜227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若＜74pmol/L提示维生素B12缺乏。妇产科护理学（第5版）（四）防治加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.5～1mg，连续8～12w。补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12.维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。Hb＜60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。妇产科护理学（第5版）3、再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplasticanemia）简称为再障，是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减小为主要表现的一组综合症。发病率0.03～0.08％。主要发病环节是细胞免疫异常，主要是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致，是一种自身免疫性疾病。妇产科护理学（第5版）（一）再障与妊娠的相互影响半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。Hb＞60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。妇产科护理学（第5版）（二）临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。贫血呈正常细胞型，全血细胞减小。血红蛋白多在50g/L左右。大部分骨髓增生不良（涂片后于玻片上也有很多油滴，不易干燥）。增生不良部位淋巴细胞比例增高，网状细胞及浆细胞亦常增多，巨核细胞减少或缺如。若增生良好，则粒细胞系统比例下降，红细胞以晚幼红为主比例下降，巨核细胞减少。妇产科护理学（第5版）（三）处理妊娠期：①治疗性人工流产病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。②支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。③有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。④预防感染。分娩期：尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖宫产时，最好将子宫一起切掉。产褥期：预防产后出血及广谱抗菌预防感染。妇产科护理学（第5版）六、护理（四）有胎儿受伤的危险常见护理问题（三）有感染的危险（二）有外伤的危险（一）活动无耐力妇产科护理学（第5版）活动耐力：相关因素：贫血，妊娠后期子宫增大，负担加重主要表现：活动持续时间短暂，活动后感心悸、气促。护理目标：病人能够保持良好的活动水平，活动耐力增加。护理措施：提供安静的休息环境，保证病人睡眠充足。护士操作做到四轻。嘱病人进食高热量、高维生素、高蛋白、含铁丰富的食物，如鱼、瘦肉、动物肝、菠菜等食物。嘱病人多卧床休息，适当减少活动量，外出检查可给予轮椅协助。将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处，以便于拿取。协助病人做好生活护理，如入厕、洗漱等。重点评价：病人的生活护理是否得到保证。妇产科护理学（第5版）有外伤的危险：相关因素贫血引头晕眼花、疲乏无力主要表现：病人在体位突然改变时（起床、转体、站立）因头晕而摔倒。护理目标：病人不发生摔倒、摔伤。护理措施：介绍病室环境，让病人能很快适应；保持周围环境中没有障碍物，以降低受伤的危险。保持地面清洁、干燥。嘱病人活动时有人陪伴。指导病人坐起或站起时动作要慢，以防体位性低血压发生。嘱病人如有头晕则不要下床；如行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防摔倒。指导临床用药和评估病人活动量。重点评价：监测病人贫血有否好转，环境中可引起外伤的危险因素是否解除。妇产科护理学（第5版）有胎儿受伤的危险：相关因素母体贫血，致胎儿宫内缺氧，胎儿宫内发育迟缓。主要表现：胎儿发育迟缓，胎动异常（频繁或减少）、胎心音异常（减慢或加快），早产、死胎。护理目标：使胎儿受伤的危险性降低。护理措施：积极纠正母体贫血，遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效，向病人介绍饮食治疗贫血的作用，纠偏食习惯。重度贫血者，遵医嘱给予少量多次输血，并观察有无输血反应。教会病人自计胎动次数，密切观察胎心音，出现异常，应及时处理。临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况。分娩时做好新生儿抢救准备。重点评价：监测胎儿