吞咽障碍训练

运动再学习----吞咽障碍训练云南省第二人民医院康复科张玲概述运动再学习包括了日常生活中的基本功能：上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等，其中口面部功能主要包括了吞咽、面部表情、通气和形成语言的发声运动。吞咽障碍一.正常的吞咽运动可分为五个阶段1.口腔前期：即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段，在此期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。2.口腔准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段，在此期，患者要充分张口，接受食团并将期保持在口腔内。在口腔感知食物，品评食团的味道与质地，如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动操作，准备食团使其适于吞咽，在这个阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部。3.口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部这一个吞咽的过程，在吞咽的口腔期，预备好的食团经口腔向咽推动，唇及颊肌收缩后向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。4.咽期：即食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段，在吞咽的这个阶段，后续的运动快速。顺序发生，产生吞咽反应，软腭上抬，关闭鼻腔，声门关闭，气道关闭防止误吸，喉穿透，会厌壁在咽部开口之上，也防止食团穿透入喉，直接进入梨状窝，喉向上向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌，环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过。正常情况下，在1秒钟内食物被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。5.食管期：即以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段，食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。二.吞咽障碍的主要症状噎食咳嗽痰的性状及量咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流食欲低下进食内容变化，只选择容易吞咽的事物进食时间延长，方式变化，疲劳，体重减轻脱水屡患吞咽性肺炎口腔内残留物三.影响吞咽功能的主要因素1气管切开管限制喉部上抬运动吞咽时喉闭锁减弱声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱由于切开管使呼气到达不了上部，流入气道口的唾液和食块无法咳出气囊的压迫有时会引发食管通过障碍2鼻饲导管留置由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引起的粘膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等限制唾液分泌亢进难以保持鼻腔清洁妨碍吞咽运动患者常会感觉导管不适而自行拔掉限制日常生活活动夜间会引起胃食管逆流3药剂任何药品都有副作用，但其副作用因人而异。药物有时会使吞咽障碍恶化，因而我们必须对药剂种类和剂量进行调节。如对中枢神经系统有镇静作用的药物会使吞咽功能低下，抗胆碱药、健胃药、感冒药等会引起口腔干燥4误咽误咽的分类分类机制咽期型由于口腔内食物保持不良,食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降。声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道吞咽运动不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道5脱水、低营养只要处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能，尤其对高龄患者来说，必须充分补充水分。进行吞咽训练时也要经常注意脱水、低营养状态，及时补给。6高级脑功能、智能、意志如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除口腔前期外，还有可能在准备期、口腔期使障碍恶化。7躯干、颈部的姿势保持不能保持正确体位的患者会影响到吞咽运动、躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能8废用综合征废用综合征是指长期卧床或不活动使本应活动的器官长时间得不到活动，从而导致功能衰退、吞咽肌肌力低下、颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲意志低下等废用综合征与吞咽障碍密切相关，诊断时应加以考虑9义齿取下义齿的时间一长，使口腔内变窄、肌力低下，义齿变得不合嘴形10年龄牙齿缺损引起的食物粉碎障碍口腔内食块保持能力低下咽部期开始（吞咽反射）迟缓咽部期缩短（食管入口处扩张时间缩短）安静时喉部低位，食管入口处前偏唾液分泌低下咳反射低下注意力集中困难四.吞咽功能评估1反复唾液吞咽测试：本评估法由才腾荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。[方法]Ⅰ被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位。Ⅱ检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。Ⅲ观察这种运动30秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。不少吞咽障碍患者即使第一次吞咽运动能顺利进行，第二次以后就变得困难，或者喉部上抬还未完成，喉结、舌骨还未充分向前上方移动就已下降。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌上注入约1毫升水后再让其吞咽。高龄患者30秒内完成3次即可。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时候可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。冷按摩引发吞咽测试1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇.舌尖.舌面.舌后部.口腔内粘膜充分湿润3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓.舌根.咽部后壁等）判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间,甲状软骨越过手指时即为吞咽顺利越过是否‘是’时刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间3秒以内进行临床跟踪↓3—5秒进行饮水测试5秒以上进行仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时→有吞咽障碍2饮水试验：本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，观察过程为：先让患者像平常一样喝下30毫升水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断别（列表）。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。饮水试验分级及判断标准分级判断Ⅰ.可一次喝完，无噎呛正常：Ⅰ级，5秒内完成Ⅱ.分两次以上喝完，无噎呛可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级Ⅲ.能一次喝完，但有噎呛异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级Ⅳ.分两次以上喝完，且有噎呛Ⅴ.常常呛住，难以全部咽完五.吞咽障碍的治疗训练可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）。（一）间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取做必要的功能性准备。1.下頜、面部及腮部练习：加强上下頜的运动控制、力量及协调、从而提高进食及吞咽的功能。2.唇部练习：目的是加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能3.舌练习:加强舌的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能，包括训练做舌肌的侧方运动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起抗阻等动作。4.颈部放松:头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力，在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。其方法是前后左右放松颈部，或做颈部左右旋转运动以及做提肩沉肩运动。5.寒冷刺激法:吞咽反射延迟或消失是吞咽障碍患者常见的症状。寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。刺激方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间地触碰刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，当已开始经口腔摄取时，进食前以冷刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激，提高对吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。6.呼吸训练：正常呼吸在吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。呼吸训练主要目的：（1）通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸（2）为排除气道侵入物而咳嗽，强化腹肌，学会随意咳嗽。（3）强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过咽部时，声带关闭，由此而来阻挡食物进入气道，并保证咽部内压。而吞咽障碍患者由于肌肉麻痹及低下，声带闭锁往往是不够完全。此法可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物（4）通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉过度紧张。主要训练方法：（1）腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗师两手分别置于患者的上腹部，让患者用鼻吸气、以口呼气，呼气末时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者在此状态下吸气。单独练习时，可在腹部放上1-2㎏的沙袋，体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部凹陷的感觉。卧位腹式呼吸熟练掌握后，可转为坐位练习，逐渐增加难度，最后以腹式的呼气步骤转换为咳嗽动作。强化有咳嗽力量有助于除去残留在咽部的食物。（2）缩口呼吸：以鼻吸气后，缩拢唇呼气，呼气控制越长越好。此原理是缩紧唇部时肺内压力增大，有助于增大一次换气量，减少呼吸次数和每分钟呼气量。这种方法能调节呼吸节奏、延长呼气时间，使呼气平稳。（3）强化声门闭锁：具体操作方法是患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气。此时胸廓固定、声门紧闭。然后，突然松手，声门打开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。7.其他低中频率通电疗法肌电图生物反馈（二）直接训练摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口的位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰。1.食物形态：作为适宜吞咽障碍者的食物，首要条件是易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。其特征如下柔软，密度及性状均一有适当黏度，不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易黏在粘膜上2.摄食姿势摄食-吞咽障碍发生时，可以先尝试30°仰卧、颈部前倾的姿势。采取这种体位，可以利用重力使食物容易被摄入和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在下，还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。采用仰卧位，颈部前屈，咽门变窄，可以防止食物在吞咽运动发生之前流入咽部而导致误咽。3.选用餐具餐具的选择，应采用边缘钝厚、匙柄较长、匙面小、难以粘上食物的汤匙。患者能够自己进食的话，选用勺柄粗、柄长都适宜的勺子。用杯子摄食时，如果用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽的危险。此时，可用杯口不接触鼻部的杯子，这样，患者不用费力伸展颈部就可饮用。4.一口量一口量,即最适于吞咽的每次摄食入口量。一口进食过多或过少都会引起问题。一般正常人每口量：流质1-20㏄，果冻5-7㏄，糊状食物3-5㏄，食团平均为2㏄。过多的话，食块不仅难以通过咽门，残留在咽部时，还会加大误咽的危险。另外，如果没有完全吞咽就不断往口中纳食，误咽的危险会更大。应指导患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接着吃下一口。相反，过少的话，有时会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。容易误咽时，要从少量开始，逐步摸索合适的量。5.食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。6.咽部残留食块去除法吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。吞咽后能听到咕噜咕噜的声音，出声有嘶哑时，可怀疑有食块、唾液、痰残留在咽部。有时患者会叙述残留感，但有时因感觉低下等原因，患者往往自我感觉不到。ⅰ.空吞咽、数次吞咽“空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，“数次吞咽”指吞入食物后多次进行“空吞咽”，通过“数次吞咽”去除咽部、食管的残留物。ⅱ.交替吞咽让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量水（1或2㏄）的刺激