胰腺疾病第七版.要点

胰腺疾病南华大学附属第一医院李明祥副教授胰腺疾病•1、掌握急、慢性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。•2、掌握胰头癌、壶腹周围癌的临床表现、检查和治疗。•3、熟悉胰腺的解剖生理。•4、了解胰腺囊肿，胰岛素瘤，胃泌素瘤的诊断和治疗。目的要求胰腺疾病第一节解剖生理概要AnatomyofPancreas胰腺疾病-解剖（1）熟悉内容胰腺疾病1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g，分头、颈、体、尾四部分及钩突部胰腺疾病-解剖（2）胰腺疾病2.血供：胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横动脉；脾动脉-胰大动脉、胰尾动脉静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉胰腺疾病-解剖（3）胰腺疾病3.淋巴：胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结4.神经支配：交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩感觉神经：内脏反射和疼痛胰腺疾病-解剖（4）胰腺疾病5.胰管：主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠胰腺疾病-解剖（5）胰腺疾病主胰管（Wirsung管）副胰管（Santorini管）胰腺疾病-解剖（6）胰腺疾病6.功能外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等胰腺疾病-解剖（7）胰腺疾病第二节胰腺炎Pancreatitis胰腺疾病-胰腺炎（1）胰腺疾病急性胰腺炎AcutePancreatitis胰腺疾病-胰腺炎（2）掌握内容胰腺疾病定义急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。胰腺疾病-胰腺炎（3）胰腺疾病病因胆道结石酒精高脂血症高钙血症感染创伤外伤手术ERCP胆、胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄药物缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎遗传性混合型-两个以上的致病因素存在特发性-原因尚未确定胰腺疾病-胰腺炎（4）胰腺疾病胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说胰腺疾病-胰腺炎（5）胰腺疾病胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说胰腺疾病-胰腺炎（6）胰腺疾病酒精直接：损伤胰腺间接：胰腺分泌致压力增高括约肌痉挛致压力增高蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。酒精致病学说胰腺疾病-胰腺炎（7）胰腺疾病发病机制提前激活酶损害胰腺酶↑局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）……致病因素休克胰腺疾病-胰腺炎（8）胰腺疾病病理分型•水肿型•出血坏死型•间质水肿型胰腺炎•坏死型胰腺炎无菌性坏死感染性坏死•急性期后胰腺假性囊肿•胰腺脓肿胰腺疾病-胰腺炎（9）胰腺疾病临床表现腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-Turner征、Cullen征胰腺疾病-胰腺炎（10）胰腺疾病Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现胰腺疾病-胰腺炎（11）胰腺疾病严重腹胀-----腹腔间隔室综合症胰腺疾病-胰腺炎（12）胰腺疾病诊断临床表现(症状与体征）腹痛腹胀恶心、呕吐发热腹部及腰部体征黄疸休克表现胰腺疾病-胰腺炎（13）胰腺疾病实验室检查•血淀粉酶•尿淀粉酶•血淀粉酶同工酶•淀粉酶/肌苷清除率•血象增高•血钙降低•血糖增高严重程度诊断胰腺疾病-胰腺炎（14）胰腺疾病淀粉酶的变化规律血淀粉酶312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。胰腺疾病-胰腺炎（15）胰腺疾病可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因一、胰腺疾病1.胰腺炎4.巨淀粉酶血症(1)急性胰腺炎5.烧伤、电击伤(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮症酸中毒(3)胰腺炎的并发症7.妊娠胰腺假性囊肿8.肾移植胰源性腹水9.脑外伤胰腺脓肿10.药物影响2.胰腺外伤3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.胆道疾病1.肾功能不全胆囊炎2.腮腺病变胆石症腮腺炎2.消化性溃疡穿孔腮腺结石，腮腺管梗阻3.肠梗阻放射性涎腺炎4.异位妊娠破裂颌面部手术后5.腹膜炎3.肿瘤性高淀粉酶血症6.动脉瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手术后高淀粉酶血症乳腺癌和卵巢癌胰腺疾病-胰腺炎（16）胰腺疾病诊断性穿刺•方法•意义1排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物2诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查细菌、细胞胰腺疾病-胰腺炎（17）胰腺疾病影像学诊断•腹部x片•超声诊断•CT•MRI胰腺疾病-胰腺炎（18）胰腺疾病正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图胰腺疾病-胰腺炎（19）胰腺疾病正常胰腺的CT图像胰腺疾病-胰腺炎（20）胰腺疾病急性胰腺炎的CT图像胰腺疾病-胰腺炎（21）胰腺疾病急性胰腺炎的CT图像胰腺疾病-胰腺炎（22）胰腺疾病急性胰腺炎后胰周脓肿形成胰腺疾病-胰腺炎（23）胰腺疾病治疗•非手术治疗•手术治疗胰腺疾病-胰腺炎（24）胰腺疾病非手术治疗•非手术治疗是治疗的主要手段，几乎所有的轻型和70%～80%重型可以用非手术治疗治愈。•非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。胰腺疾病-胰腺炎（25）胰腺疾病•监护•胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃肠减压•水、电解质平衡•防治胰周感染•营养支持•腹腔灌洗•对症处理•中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠•中药静脉制剂（生脉注射液等）•外敷药物（如六合丹等）西医中医胰腺疾病-胰腺炎（26）胰腺疾病手术指征1.非手术治疗，病情恶化。2.胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3.出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5.暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。胰腺疾病-胰腺炎（27）胰腺疾病手术方式1.规则性胰腺切除术（已少用）2.坏死组织清除、胰周引流术（1）网膜囊引流术（2）开放引流术（3）后上腰腹膜后引流术3.并发症的手术：肠造瘘术假性囊肿内、外引流术胰腺疾病-胰腺炎（28）胰腺疾病网膜囊引流术胰腺疾病-胰腺炎（29）胰腺疾病开放引流术胰腺疾病-胰腺炎（30）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（31）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（32）胰腺疾病经后上腰腹膜后引流术胰腺疾病-胰腺炎（33）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（34）胰腺疾病慢性胰腺炎ChronicPancreatitis掌握内容胰腺疾病-胰腺炎（35）胰腺疾病其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。胰腺疾病-胰腺炎（36）胰腺疾病病因•慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。•在我国胆道疾病为主要病因之一。胰腺疾病-胰腺炎（37）胰腺疾病病理•胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。•组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。胰腺疾病-胰腺炎（38）胰腺疾病临床表现•腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高•体重下降•后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）胰腺疾病-胰腺炎（39）胰腺疾病诊断CT:可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的Ⅱ、Ⅲ级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。胰腺疾病-胰腺炎（40）胰腺疾病慢性胰腺炎的临床症状--特征性疼痛--消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）--血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常筛选试验腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP）功能试验慢性胰腺炎功能低下临床再评估（3~6月）其他问题？胰腺疾病-胰腺炎（41）胰腺疾病CT显示胰腺导管扩张和结石胰腺疾病-胰腺炎（42）胰腺疾病治疗•镇痛•饮食疗法•糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖•营养支持主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：胰腺疾病-胰腺炎（43）胰腺疾病外科手术—目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术胰体尾或胰尾切除术切除术胰腺疾病-胰腺炎（44）胰腺疾病胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰腺疾病-胰腺炎（45）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（46）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（47）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（48）胰腺疾病保留十二指肠的胰头切除术胰腺疾病-胰腺炎（49）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（50）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（51）胰腺疾病第三节胰腺囊肿PancreaticCyst胰腺疾病-胰腺囊肿（1）了解内容胰腺疾病◐假性囊肿：是急性胰腺炎的并发症，少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞◐真性囊肿：可为先天或后天因素所致，囊壁为上皮细胞，又称潴留性囊肿◐肿瘤性囊肿：囊腺瘤和囊腺癌胰腺疾病-胰腺囊肿（2）胰腺疾病胰腺假性囊肿PancreaticPseudocyst胰腺疾病-胰腺囊肿（3）胰腺疾病急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和胰管破裂，胰液外溢，刺激周围脏器腹膜形成纤维包膜，构成囊肿壁。胰腺疾病-胰腺囊肿（4）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（5）胰腺疾病临床表现和诊断◈压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱胀不适，恶心呕吐；压迫胆总管下段，黄疸◈上腹胀痛，上腹肿块：◈血尿淀粉酶升高：◈B超、CT：胰腺疾病-胰腺囊肿（6）了解内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（7）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（8）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（9）胰腺疾病治疗▅囊壁尚未成熟，6周非手术治疗，B超、CT密切观察囊肿的变化，必要时（迅速增大、明显疼痛、合并感染）手术治疗。▅囊壁已成熟，6cm应手术治疗：•内引流术：囊肿-空肠或囊肿-胃吻合术•外引流术：适用于明显感染，囊壁时间短，不能行内引流者胰腺疾病-胰腺囊肿（10）了解内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（11）胰腺疾病第四节胰腺癌PancreaticCarcinoma胰腺疾病-胰腺癌（1）掌握内容胰腺疾病胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。胰腺癌概念胰腺疾病-胰腺癌（2）胰腺疾病胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。胰腺疾病-胰腺癌（3）胰腺疾病发病情况•胰腺癌发病率有逐年增多的趋势•男性比女性多见•好发部位—胰头多见胰腺疾病-胰腺癌（4）胰腺疾病致病因素•与年龄增长有关•与富含脂肪和蛋白质饮食有关•与吸烟饮酒有关•与糖尿病有关•与慢性胰腺炎有关胰腺疾病-胰腺癌（5）胰腺疾病组织分类•胰管癌•胰管上皮细胞癌，约占90％•腺泡细胞癌•胰岛细胞癌胰腺疾病-胰腺癌（6）胰腺疾病转移和扩散途径•淋巴转移•癌浸润•门静脉、肠系膜上静脉•胰内转移•跳跃式转移、多灶癌•腹腔内播散性转移•血行转移•肝、肺、骨胰腺疾病-胰腺癌（7）胰腺疾病临床表现（不典型）•腹痛上腹痛和上腹饱胀不适。•黄疸黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关。•消瘦患病初期即有消瘦、乏力，体重下降。胰腺疾病-胰腺癌（8）胰腺疾病诊断实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、