儿童泌尿系感染

儿童泌尿系感染湖北省妇幼保健院儿童肾脏风湿免疫科郑荣浩认识儿童泌尿系感染重要性•泌尿系感染是儿科常见的感染性疾病之一•婴幼儿常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20％一40％)•VUR和反复UTI，可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。•早期发现和诊断婴幼儿UTI，并给予合理处置尤为重要分类定位：上泌尿系感染----肾盂肾炎，下泌尿系感染---膀胱炎和尿道炎；临床上常因定位困难统称为泌尿系感染病程：是否达到6个月，分为急性及慢性两种发作次数：首次UTI复发性UTI：(1)UTI发作2次及以上且均为急性肾盂肾炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。1、致病原：革兰氏阴性杆菌为主，最常见的是大肠杆菌，占首次感染的80%。其次为克雷白杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌等。革兰阳性菌较少见，主要为表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和肠球菌；金黄色葡萄球菌见于全身败血症所继发。病因和发病机制：病因和发病机制：2、易感因素（1）与小儿解剖生理特点有关：小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全，易被压扁、扭曲，发生尿潴留而易感染；女孩尿道短，尿道口接近肛门，易被粪便污染；男孩包皮较长、包茎，易于积垢而上行性感染。（2）与小儿泌尿系统畸形有关，如后尿道瓣膜、肾盂-输尿管连接部狭窄，各种原因所致的肾盂积水、肾囊肿等，常造成尿潴留有利于细菌生长（3）膀胱输尿管返流与泌尿道感染发生和发展关系密切，膀胱输尿管返流可为先天发育异常或后天因素所致。婴儿的发病数较高，随年龄增长而渐缓解。（4）排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱和非神经性膀胱也易致泌尿道感染（5）机体防御能力低下如营养不良、肾病综合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染（6）其他：如泌尿道器械检查、留置导尿管、不及时更换尿布、蛲虫症亦可导致泌尿道感染。3、感染途径：上行性感染---小儿泌尿道感染的主要途径；血源性感染---通常可为全身败血症的一部分，主要见于新生儿和小婴儿；慢性菌血症患儿，如感染性心内膜炎和脑室-心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延---泌尿系邻近组织感染和肾周脓肿，阑尾脓肿和盆腔炎症等可直接蔓延引起UTI。临床表现：1、急性尿路感染病程多在6个月以内。急性UTI症状随患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿临床症状缺乏特异性，需给予高度关注3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等2、慢性尿路感染病程多在6个月以上。轻者无明显症状，可间断出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者有贫血、乏力、腰痛、生长发育迟缓，重者肾实质损害，出现肾功能不全及高血压。辅助检查：收集标本注意事项：留尿时，常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前1/3尿道细菌带入膀胱。如疑其结果不可靠可行耻骨上膀既穿刺抽取尿标本;辅助检查：尿液分析尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中自细胞≥5个／HPF，即可怀疑为UTI。血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。试纸条亚硝酸盐试验：对诊断UTI的特异度高(75．6％一100％)而敏感度较低(16．2％一88．1％)，若采用晨尿进行检测可提高其阳性率。尿白细胞酯酶检测：对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69．3％一97．8％和37．5％一100％。上述两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89．2％一100％和30．O％一89．2％辅助检查：尿液培养中段尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L型细菌和厌氧菌培养。影像学检查影像学检查十分重要，其目的在于：①辅助定位UTI的诊断。②检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或肾瘢痕进展情况。常用的影像学检查有肾脏和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、静态核素肾扫描等影像学检查B超：建议伴有发热症状的UTI者均行B超检查；B超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形核素肾静态扫描(DMSA)：①诊断急性肾盂肾炎(APN)的金标准：APN时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍致对DMSA摄取减少。典型表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。其诊断该病的敏感性与特异性分别为96％和98％。但由于价格昂贵，多用于特殊需要时。②肾瘢痕的发现：国内外学者均发现首次UTI的患儿在DMSA无异常发现情况下罕见VUR存在，而在DMSA发现肾瘢痕的患儿中VUR的阳性率相当高。推荐在急性感染后3—6个月行DMSA以评估肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU)：系确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。MCU常用检查方法：通过导尿管将稀释后的造影剂(目前常用碘普胺，用0.9％生理盐水以1：3的比例进行稀释)注入膀胱至患儿有排尿感(≤2岁注入30—50ml，3—6岁50—100ml)，然后拔出导尿管并嘱患儿排尿，同时进行摄片。如何选择影像学检查①2岁的患儿：UTI伴有发热症状者，无论男女，在行尿路B超检查后无论超声检查是否异常，均建议在感染控制后行MCU检查。如说服后家属对MCU仍有顾虑者，宜尽早行DMSA检查：(a)如DMSA肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；(b)如DMSA肾实质损害较轻，也可在交代可能性后暂缓MCU检查，且在3个月后随访DMSA(其间建议应用预防量抗生素即1／3治疗量睡前顿服)；(c)B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查②4岁的患儿：B超显像泌尿系异常者需在感染控制后进行MCU检查③2—4岁可根据病情而定泌尿系感染诊断的注意事项•上／下泌尿道感染的鉴别：–上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热(≥38度)，伴有腰酸、激惹等不适–下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。–CRP在临床上无鉴别作用。•如果患儿有明确的尿液检查异常。UTI的诊断即可初步建立，在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。完整的泌尿系感染的诊断病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的诊断有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染泌尿道感染诊断标准（症状性菌尿）•有尿道感染症状•清洁中段尿培养菌落计数达到标准泌尿道感染诊断标准（无症状性菌尿）临床无任何症状，并符合下列指标之一者：•连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数达到标准，且为同一菌株•一次清洁中段尿培养菌落数105／ml，尿沉渣白细胞数10个／HP•耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长首次UTI的治疗治疗原则：根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘首次UTI的治疗抗菌药物治疗原则：–①感染部位：对肾孟肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；–②对肾功能损害小的药物；–③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；–④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度–⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株；–⑥若没有药敏试验结果，对上尿路感染／急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素／棒酸盐复合物。首次UTI的治疗•(1)上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗：疗程7～14d–①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗10～14d–②3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2～4d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10—14d。–③静脉抗生素治疗后继用口服抗生索治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全，两组在退热时间、复发率等方面均没有差别–④在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。–⑤如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量(1／3—1／4治疗量)的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。首次UTI的治疗•(2)下尿路感染／膀胱炎的治疗–①口服抗生素治疗7—14d(标准疗程)。–②口服抗生素2—4d(短疗程)：短疗程和标准疗程(7～14d)口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。推荐短疗程。–③在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查复发性UTI的治疗与UTI复发相关的因素：–小年龄(小于2．5岁)、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或Ⅲ级及以上反流等。–因此，对UTI反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并给予相应治疗复发性UTI的治疗预防性抗生素治疗：对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的1／3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基异恶唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道副反应剧烈者，可选择阿莫西林．克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量膀胱输尿管反流（VUR）UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能。VUR即为最常见的尿路畸形原因之一。据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％～50％。膀胱输尿管反流•VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。•I级：尿反流只限于输尿管；•Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常；•Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝；•IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；•V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。原发性膀胱输尿管反流的治疗•Ⅲ级以上的VUR患儿如有下列情况，宜尽早进行手术：–①预防感染不能有效控制尿路感染的反复；–②就诊时即发现肾发育延迟–③随访中出现肾功能不全，产生新的疤痕。•内科保守治疗–①预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂量的1/3，睡前顿服–②充足的饮水–③及时排尿，避免憋尿–④尿路感染婴幼儿合并排泄功能障碍（包括排尿功能障碍和便秘），需要得到充分重视。VUR随访要求①每6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的水平②定期随访肾脏B超、尿微量白蛋白（Alb/Cr）、肾功能③合并尿Alb/Cr增高者，可加用ACEI类药物保护肾脏。④VUR保守治疗者，每个月随访尿培养，每3～6个月随访DMSA，每6个月随访DRC