会厌囊肿个案查房四病区——马艳病情摘要患者朱延浩男,19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院,入院时神志清,步入病房。测T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/80mmHg。入院后予以Ⅱ级护理、软食,做好相关检查、对症治疗及术前准备。病情摘要异常检查:2014-04-07喉镜检查示:鼻咽粘膜光滑,舌根淋巴滤泡增生、充血,梨状窝粘膜光滑,室带正常,会厌囊肿,左右声带活动尚好,闭合佳,声门下无新生物,患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术,停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。于2014-04-14出院。一般资料四区:04床住院号:201480927姓名:朱延浩性别:男年龄:19岁职业:学生民族:汉族籍贯:江苏淮安婚姻:未婚文化程度:高中联系地址:淮安市淮阴区古寨乡电话:15952394537资料收集时间:2014-04-08-15:15一般资料入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息探陪卫生物资管理安全宣教入院诊断:会厌囊肿既往史:无过敏史:无家族史:无生活及自理程度饮食习惯:米面食欲:正常睡眠:正常排泄:大便:正常小便:4~6次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好心理与社会心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无护理体检T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/82mmHg体重:65Kg神志:清表情:正常瞳孔:等大左:3.0mm右:3.0mm对光反射:存在五官功能:正常皮肤黏膜口腔牙龈均正常假牙:无2014-04-08-15:15•护理诊断:P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关•预期目标:患者在1天内焦虑感减轻。•护理措施:•(1)热情接待患者,介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生,帮助认识同病室病友。•(2)介绍同种手术病例效果较好的病友。•(3)让患者表达自我感受,予以同情、安慰与疏导。•(4)做好术前指导,消除其对手术的恐惧及预后的担心。•(5)介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势,成功病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心。•停止日期:2014-04-09-13:30•评价:患者顺利接受手术治疗,焦虑感明显减轻2014-04-08-16:00•护理诊断:P2知识的缺乏:缺乏术前疾病配合知识•预期目标:患者在1天内掌握术前相关知识,并能很好配合•护理措施:•(1)向患者讲解手术的方式,手术的重要性,安全性。•(2)遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。•(3)嘱其术前一日认真刷牙、漱口,术前禁食禁饮8小时。•(4)术前准备干毛巾,面纸适量。•(5)嘱其注意保暖避免受凉,做好个人卫生,•(6)指导患者少食辛辣刺激食物,勿使咽喉部于充血状态,有利于术后恢复。•停止时间:2014-04-09-08:00•评价:患者已能掌握相关知识2014-04-09-15:30•护理诊断:P3潜在性出血的可能-与手术创伤有关•预期目标:及时发现出血征象,并给予有效处理•护理措施:•(1)术后予以心电监护、氧气吸入,严密监测生命体征变化,有异常及时汇报医生处理。•(2)指导患者及时吐出口中分泌物,勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况,如有异常及时汇报处理,并做好记录。•(3)暂禁食禁饮,6小时后改冷流质饮食,避免过酸过甜过烫刺激性饮食。•(4)予以颈部冰袋冷敷。•(5)术后6小时取半卧位,以利于口中分泌物吐出。•6)遵医嘱使用止血药。•停止时间:04-14-08:00•评价:04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。•04-14-08:00患者未发生出血现象。2014-04-09-15:30•护理诊断:P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关•预期目标:患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。•护理措施:•1将床头铃置于伸手可及处,及时应答。•2多巡视病房,及时满足患者生活所需。•3鼓励患者家属陪护。•停止时间:04-09-21:30•评价:患者生活所需得到及时满足,自理能力恢复正常。2014-04-09-15:30•护理诊断:P5舒适的改变:咽痛与手术创伤有关•预期目标:患者3天内咽痛感减轻或消失。•护理措施:•(1)评估疼痛的部位、性质、程度等。•(2)给予冰袋冷敷,6小时后取半卧位,减轻头面部水肿。•(3)关心、安慰病人,解释术后疼痛原因,持续时间及性质,消除紧张心理。•(4)采取听音乐等方法可分散注意力。•(5)必要时遵医嘱使用止痛剂•停止时间:04-11-08:00•评价:患者咽痛感较前减轻2014-04-09-15:30•护理诊断:P6知识的缺乏:缺乏术后饮食知识•预期目标:患者在1天内掌握相关知识。•护理措施:(1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如:米汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。•(2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如:鱼汤、骨头汤等,避免过烫、酸甜刺激性食物。•(3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食,如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。•停止时间:04-12-08:00•评价:04-09-21:30•04-10-08:00•04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。2014-04-09-15:30•护理诊断:P7营养失调:低于机体需要量•预期目标:患者在住院期间摄入量能满足机体所需。•护理措施:•(1)评估病人热量需要,制定饮食计划。•(2)提供良好就餐环境,指导患者少量多餐。•(3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食,每日进食7-8次,每次200-300ml。•(4)监测并记录病人的进食量。•(5)遵医嘱予以补液治疗。•停止时间:04-11-08:00•评价:患者摄入量能满足机体所需。2014-04-10-08:00•护理诊断:P8潜在并发症:感染•预期目标:病人在住院期间发生感染现象及时处理。•护理措施:•(1)保持口腔清洁,早晚刷牙,勤漱口。•(2)遵医嘱予以抗生素及皮质类固醇激素,预防炎症和组织肿胀。每天以间接喉镜检查会厌处,监视组织反应情况。•(3)予以激素类等药物雾化吸入,防止组织充血。•(4)密切监测生命体征,如有异常及时处理•停止时间:04-14-08:00•评价:患者未发生感染现象。2014-04-10-08:00•护理诊断:P9知识的缺乏:缺乏康复知识•预期目标:患者在1天内掌握相关知识。•护理措施:•(1)指导患者逐渐过渡饮食,避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。•(2)保持乐观情绪,避免精神紧张。•(3)注意保暖,预防上呼吸道感染,坚持锻炼,增强抵抗力。•(4)注意休息,避免疲劳。•.(5)养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠时间。•(6)定期复查,如有异常不适情况及时随诊。•停止时间:04-18-08:00•评价:04-11-08:00、04-14-08:00患者已掌握并能复述相关康复知识。谢谢大家