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会厌囊肿个案查房四病区——马艳病情摘要患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/80mmHg。入院后予以Ⅱ级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。病情摘要异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚好，闭合佳，声门下无新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。于2014-04-14出院。一般资料四区:04床住院号：201480927姓名:朱延浩性别:男年龄:19岁职业:学生民族:汉族籍贯:江苏淮安婚姻:未婚文化程度:高中联系地址:淮安市淮阴区古寨乡电话：15952394537资料收集时间:2014-04-08-15:15一般资料入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息探陪卫生物资管理安全宣教入院诊断:会厌囊肿既往史:无过敏史:无家族史:无生活及自理程度饮食习惯:米面食欲:正常睡眠:正常排泄:大便:正常小便:4~6次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好心理与社会心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无护理体检T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/82mmHg体重:65Kg神志:清表情:正常瞳孔:等大左:3.0mm右:3.0mm对光反射:存在五官功能：正常皮肤黏膜口腔牙龈均正常假牙：无2014-04-08-15:15•护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关•预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。•护理措施：•（1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。•（2）介绍同种手术病例效果较好的病友。•（3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。•（4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。•（5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。•停止日期：2014-04-09-13：30•评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻2014-04-08-16:00•护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识•预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合•护理措施：•（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。•（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。•（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。•（4）术前准备干毛巾，面纸适量。•（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，•（6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。•停止时间：2014-04-09-08:00•评价：患者已能掌握相关知识2014-04-09-15:30•护理诊断：P3潜在性出血的可能-与手术创伤有关•预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理•护理措施：•(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。•(2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。•(3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。•(4)予以颈部冰袋冷敷。•(5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。•6)遵医嘱使用止血药。•停止时间：04-14-08:00•评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。•04-14-08:00患者未发生出血现象。2014-04-09-15:30•护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关•预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。•护理措施：•1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。•2多巡视病房，及时满足患者生活所需。•3鼓励患者家属陪护。•停止时间：04-09-21:30•评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。2014-04-09-15:30•护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关•预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。•护理措施：•（1）评估疼痛的部位、性质、程度等。•（2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。•（3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。•（4）采取听音乐等方法可分散注意力。•（5）必要时遵医嘱使用止痛剂•停止时间：04-11-08:00•评价：患者咽痛感较前减轻2014-04-09-15:30•护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识•预期目标：患者在1天内掌握相关知识。•护理措施：(1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。•(2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如：鱼汤、骨头汤等，避免过烫、酸甜刺激性食物。•(3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。•停止时间：04-12-08:00•评价：04-09-21:30•04-10-08:00•04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。2014-04-09-15:30•护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量•预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。•护理措施：•(1)评估病人热量需要，制定饮食计划。•(2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。•(3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食7-8次，每次200-300ml。•(4)监测并记录病人的进食量。•(5)遵医嘱予以补液治疗。•停止时间：04-11-08:00•评价：患者摄入量能满足机体所需。2014-04-10-08:00•护理诊断：P8潜在并发症：感染•预期目标：病人在住院期间发生感染现象及时处理。•护理措施：•(1)保持口腔清洁，早晚刷牙，勤漱口。•(2)遵医嘱予以抗生素及皮质类固醇激素，预防炎症和组织肿胀。每天以间接喉镜检查会厌处，监视组织反应情况。•(3)予以激素类等药物雾化吸入，防止组织充血。•(4)密切监测生命体征，如有异常及时处理•停止时间：04-14-08:00•评价：患者未发生感染现象。2014-04-10-08:00•护理诊断：P9知识的缺乏：缺乏康复知识•预期目标：患者在1天内掌握相关知识。•护理措施：•(1)指导患者逐渐过渡饮食，避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。•(2)保持乐观情绪，避免精神紧张。•(3)注意保暖，预防上呼吸道感染，坚持锻炼，增强抵抗力。•(4)注意休息，避免疲劳。•.(5)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间。•(6)定期复查，如有异常不适情况及时随诊。•停止时间：04-18-08:00•评价：04-11-08:00、04-14-08:00患者已掌握并能复述相关康复知识。谢谢大家