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护理文书书写规范神经内科左艳相关重要文件2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。♦要求：内容与病历资料有机结合、相互统一避免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。❖内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。❖2010年11月省卫生厅下发关于废止《临床护理文书规范（专科篇)》的通知。❖2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归档质量考评标准。主要内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的作用•1、反映患者病情表展和动态变化。•2、反映患者住院期间的医疗护理过程。•3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。一、临床护理文书的作用•4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。•5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。二、基本要求1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士审核签名，签名应按规定清晰且容易辨认。2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、基本要求•❖4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线划在错字上（并签名），不能出现涂改、割字。•❖5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。•❖6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。二、基本要求•7、护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。•8、护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估、治疗、护理）随时记录。二、基本要求•9、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，启用时，挂在床尾并告知患者注意事项，要在护理记录注明开始时间。•10、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内及时据实补记。•11、各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物皮试结果阳性者需用红笔记录于体温单并注明日期。二、基本要求•12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。•13、对危重、大手术后患者必须有护理三级查房记录，查房者要用红色笔签名以示确认。三、临床护理文书管理的基本原则•1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。三、临床护理文书管理的基本原则•2、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。•3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。三、临床护理文书管理的基本原则•4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。•保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。三、临床护理文书管理的基本原则•5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单•、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。•6、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。•7、各护理单可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。四、临床护理文书质量分级管理制度•临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小级（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构，各层级对护理文书承担不同的责任。临床护理文书质量分级管理责任护士护士长或护理组长护理管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组执行提出问题、自检质量分析、指导培训决策推动指引临床护理文书质量实施分级管理模式图四、临床护理文书质量实施分级管理模式五、体温单书写要求❖1、楣栏使用蓝黑色水笔书写，数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。不书写计量单位。全部使用正楷字体书写。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2011-10-26,转科/床的填写格式为加“→”，例如：消化内科→胃肠外科，床等：15→30。五、体温单书写要求2、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11)。每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如01-11),其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院五、体温单书写要求4、手术或产后天数(用红笔）：手术当日写0,自手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行第2次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后10天。5、体温、脉搏描记栏:新收入院病人入院后每日测2次体温，连测3日，无发热后改每日1次。腋温发热37.5°c以上每天至少测体温3次，高热、特护病人每天至少测体温6次。病情变化随时测量。五、体温单书写要求•❖1)40°C-42°C之间的记录：应用红色笔（或电子病历)在40°C-42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要占一格。•2）转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式五、体温单书写要求•3）体温不升时可将不升二字写在35°C线以下。•物理降温30分钟后应重测体温测量的体温以红圈0表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。•下一次再测的体温与降温前的体温相连。五、体温单书写要求6、呼吸：用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。辅助呼吸在35°以下表示五、体温单书写要求•❖7、血压记录频次：新入院患者当曰应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。•记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg)•❖8、出入量：应当将前一曰24小时总入量/出入量记录相应曰期栏内，每隔24小时填写1次。单位“ml”。不到24小时记录方式:出入量为分子，时间为分母。五、体温单书写要求•❖9、大便：应当将前1曰24小时大便次数记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1次。患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。•“※”表示大便失禁，•“☆”表示人工肛门。五、体温单书写要求•10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体重单位为kg。•11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。六、首次护理记录单书写要求•首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。•“入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。六、首次护理记录单书写要求其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等六、首次护理记录单书写要求♦护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。六、首次护理记录单书写要求•2、专科护理：根据各专科特点书写内容•3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等•4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。七、表格式记录单具体书写要求1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。3、吸氧:单位为升/分（L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧可在空格内写”停'停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。七、表格式记录单具体书写要求♦4、各项阳性体征可在空格上填写后在相对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。七、表格式记录单具体书写要求❖5、出入量：单位为(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量包括:尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色、性状。计出入量以7AM至次曰7AM。在总量下方划二红横线。特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录。七、表格式记录单具体书写要求❖6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、睡眠及活动等情况，可在相应表格内填写。❖7、病情观察及措施，记录要实时、准确、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施及效果。七、表格式记录单具体书写要求8、危重、大手术后必须将三级査房，护理组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意见记录于护记中，并跟踪效果及记录。9、护理记录单必须入床边工作站。七、表格式记录单具体书写要求❖10、首班护理记录应在入院后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录病人生命体征及病情。各种药物皮试结果必须记录于护理记录中。❖11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。七、表格式记录单具体书写要求❖12、立即执行的临时医嘱，护士要立即执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行。❖13.特殊治疗及护理、检查等要记录,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。八、医嘱单具体书写要求❖1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士要及时执行，并有核对护士签名。❖2.需药物皮试的，护士要在医嘱中标识皮试结果，必须皮试后方可执行该医嘱。