搜索
第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理腹膜（peritoneum）为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由皮及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。解剖衬于腹、盆腔壁内表面的腹膜称为壁层腹膜；覆盖腹、盆腔脏器表面的部分称为脏层腹膜。腹膜腔脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜的生理作用生理润滑吸收渗出防御修复急性腹膜炎：是由化脓性细菌感染或受化学、物理等因素刺激而引起的腹膜的急性炎症。发病机制原发性腹膜炎继发性腹膜炎分类病因细菌性（化脓性）腹膜炎非细菌性腹膜炎累及范围局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎分类临床过程急性腹膜炎亚急性腹膜炎慢性腹膜炎临床上以急性、继发性、弥漫性、化脓性腹膜炎最为常见临床所称的急性腹膜炎多指继发性的急性化脓性腹膜炎病因及分类继发性腹膜炎1是由腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症、腹部损伤或手术污染引起的腹膜炎。最常见引起继发性腹膜炎的常见致病菌为大肠埃希杆菌、厌氧类杆菌、变形杆菌、粪链球菌等，多为混合感染。病因及分类（1）腹内脏器的穿孔或破裂：最为常见，如急性阑尾炎穿孔，急性胃、十二指肠溃疡穿孔，以及腹部损伤引起腹内空腔脏器破裂等。（2）腹内脏器感染及扩散：如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、女性生殖系化脓性炎症等感染扩散而引起。（3）其他：腹腔手术污染，胃肠道、胆道及胰管吻合口漏等。常见病因病因及分类原发性腹膜炎2指腹腔内无原发病灶，细菌经血液循环、淋巴途径或女性生殖道等途径侵入腹腔引起。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等。临床上较少见，多发生于儿童，尤其是10岁以下的营养不良的女孩常见。血细菌培养多能培养出病原菌。原发性腹膜炎感染广泛，一般不需手术治疗。病理生理腹膜受刺激充血、水肿大量渗出脓液白细胞和吞噬细胞的增多细胞坏死、纤维蛋白的凝固病理生理病变严重者腹膜严重充血水肿并大量渗出可引起严重的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，同时细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克。腹腔内器官浸泡于脓性渗出液体中，可形成麻痹性肠梗阻。肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血容量明显减少。肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，从而影响心、肺功能，并加重休克，可导致病人死亡。病理生理病变轻者病灶可被大网膜包裹，炎症局限，形成局限性腹膜炎，渗液被吸收，炎症消散而痊愈。若渗出液不能被完全吸收，则形成腹腔脓肿。询问病人既往有无胃、十二指肠溃疡病或阑尾炎等发作史，有无腹部手术史或外伤史，有无嗜烟、酗酒等不良生活习惯史，发病前有无暴饮暴食、剧烈活动等诱因。护理评估对成人还要询问有无肝炎、肝硬化病史，对小儿要了解有无肾病、猩红热或营养不良等引起机体抵抗力低下的病史，对女性病人还应了解有无生殖器感染史等。护理评估腹痛1恶心、呕吐2全身感染中毒病状3腹部体征4急性腹膜炎的并发症5护理评估腹痛1腹痛多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶部位最为显著。腹痛的特点为持续性剧烈的腹痛，病人常难以忍受；在深呼吸、咳嗽或变动体位时能使疼痛加重，故病人常不愿活动，呈蜷曲侧卧被动体位。最主要的症状护理评估恶心、呕吐2早期为腹膜受到刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻，呕吐物常含有黄绿色胆汁，甚至粪样肠内容物。较早出现的常见症状护理评估全身感染中毒病状3因腹腔内大量细菌毒素及坏死组织分解产物被吸收，病人可出现高热、脉快、大汗、气促、疲乏、食欲下降等全身感染中毒症状。由于大量体液渗出，可导致病人口渴、尿少、皮肤干燥、眼窝内陷、呼吸加深加快等水、电解质紊乱及代谢性酸中毒的表现。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等感染性休克征象。护理评估腹部体征4①视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。②触诊：腹部压痛、反跳痛和肌紧张，三者合称腹膜刺激征，为腹膜炎的标志性体征。③叩诊：因胃肠胀气，腹部叩诊多呈鼓音；胃肠道穿孔时，肝浊音界可缩小或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。护理评估腹部体征4④听诊：肠鸣音减弱或消失。⑤直肠指检：急性腹膜炎波及盆腔或并发盆腔脓肿时，直肠前窝饱满，直肠前壁有触痛或波动感。护理评估急性腹膜炎的并发症5急性腹膜炎渗出液不能完全吸收并局限于腹腔的某一部位而形成腹腔脓肿。腹腔脓肿脓肿刺激膈肌可引起呃逆最常见，主要表现为直肠刺激征或膀胱刺激征主要有腹痛或肠梗阻的表现膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿护理评估急性腹膜炎的并发症5腹膜炎痊愈后，腹腔内因遗有纤维素粘连，使部分肠管扭曲或受压，形成粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻护理评估急性腹膜炎起病急骤，病情重，病人往往表现为焦虑、烦躁、恐惧。心理-社会状况当非手术治疗无效而中转手术或因病情严重而决定急诊手术时，病人及家属为手术及愈后感到担忧。当病人疼痛剧烈，但因诊断未明而不能使用止痛剂时，部分病人及家属可能产生不理解的情绪或言行，甚至有过激的动作。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。可见大小肠普遍胀气和多个液气平面等麻痹性肠梗阻征象。X线检查血生化检查，可有水、电解质及酸碱平衡紊乱的改变。胃肠道穿孔时可见膈下有游离气体。可查出腹腔内有不等量的液体及积液部位，亦可应用于腹腔脓肿的诊断及治疗。B超、CT等影像学检查辅助检查护理评估诊断性腹腔穿刺操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。辅助检查护理评估根据腹腔穿刺抽得液体的颜色、混浊度、气味、涂片镜检、淀粉酶测定和细菌培养等来判断引起急性腹膜炎的病因。胃、十二指肠溃疡穿孔穿刺液呈黄色浑浊状，无臭味或伴有食物残渣急性阑尾炎穿孔穿刺液呈有臭味脓液绞窄性肠梗阻穿刺抽出带有臭味的血性脓液急性重症胰腺炎抽出血性渗出液，且胰淀粉酶含量高辅助检查护理评估结核性腹膜炎穿刺液呈草绿色透明腹内实质性脏器破裂抽出不凝固血液误刺入血管穿刺抽出血液，抽出后迅速凝固原发性腹膜炎抽出稀薄无臭味脓液，且涂片检查有链球菌或肺炎双球菌辅助检查护理评估诊断性腹腔灌洗如腹腔内渗液不多，腹腔穿刺不成功，为了明确诊断，可行诊断腹腔灌洗。一般在脐下中线处作一小切口，或直接用导管针进行穿刺，将一多孔塑料管插入腹腔内15～20cm，在塑料管尾端接输液瓶，缓慢滴入500～1000ml无菌生理盐水，并变动体位多次，然后把输液瓶转至低于引流出口，利用虹吸作用使腹腔内液体流向输液瓶中。将灌洗出的液体进行肉眼观察及镜检，有助判断病因。护理评估处理原则护理评估非手术治疗对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括禁饮禁食、胃肠减压、补液、输血、合理应用抗生素、对症处理及病情观察等。处理原则护理评估手术治疗适用于：①经非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状和体征不缓解或反而加重者。②腹腔内原发病变严重者。③出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术。手术原则是正确处理原发病灶、彻底清理腹腔、吸净脓液、必要时安置腹腔引流。急性疼痛与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。潜在并发症感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等。体液不足与禁食、呕吐、腹膜渗出有关。体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关。护理措施非手术治疗的护理及术前护理术后护理健康指导一般护理（1）体位：病人无休克时宜取半卧位，以减轻腹痛，有利于炎性渗出物向盆腔局限，减轻感染中毒症状，有利于改善呼吸和循环功能。休克病人可取平卧位。护理措施非手术治疗的护理及术前护理（2）禁饮食与胃肠减压：一般病人入院后即暂禁饮、禁食。对胃肠道穿孔、肠梗阻等病人，应及时胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以改善肠壁血液循环，减少胃肠内容物漏入腹腔，减轻腹胀和腹痛。1（3）其他：做好病人的高热护理、口腔护理、皮肤护理及其他生活护理等。病情观察①生命体征的观察：定时观察病人的意识、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱及休克的表现。护理措施非手术治疗的护理及术前护理②观察记录病人24小时液体出入量。2③腹部症状和体征的观察：定时询问腹痛和检查腹部体征，当病情突然加重时，应及时报告医生，并配合医生处理。④注意辅助检查结果提示的相关情况。⑤注意观察有无腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发生。治疗配合（1）静脉输液：建立通畅的静脉输液通道，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充营养，必要时可输血浆、全血或全胃肠外营养等加强支持。护理措施非手术治疗的护理及术前护理（2）抗感染：遵医嘱使用有效抗生素，注意给药的途径及配伍禁忌等。3（3）疼痛护理：慎用止痛剂。对诊断不明确仍需观察或治疗方案未确定者，严禁使用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。（4）若需手术治疗者，应做好术前常规准备工作。禁服泻药、禁灌肠。心理护理关心、体贴和安慰病人，增强病人对医护人员信任感和安全感。护理措施非手术治疗的护理及术前护理注意观察病人的心理及情绪变化，有针对性地做好解释工作，消除病人的紧张、焦虑或恐惧心理，树立战胜疾病的信心；密切与家属、好友及工作单位领导沟通，取得各方面大力支持和良好配合，使病人能愉快地接受医护治疗。4向病人及家属讲解镇痛剂的使用原则，以取得病人及家属的理解和支持。护理措施术后护理（1）了解手术及麻醉情况，了解引起急性腹膜炎原因、手术方式等。（2）体位与活动：麻醉作用消除、血压平稳后，取半卧位。病情允许的情况下，应鼓励病人及早活动，促进肠蠕动，预防肠粘连的发生。（3）禁饮食、胃肠减压：术后病人继续禁饮食、胃肠减压。2～3日后，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可停止胃肠减压，以后根据病情、手术性质逐步恢复饮食。一般护理1（4）其他：有发热者做好高热护理；加强口腔、皮肤等生活护理。护理措施术后护理①观察生命体征。②注意腹部症状、体征变化。③观察手术伤口情况。病情观察2④观察腹腔引流管引流液的量、色、性质。⑤详细记录24小时液体的出入量。⑥及时发现有无术后并发症的发生（腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻）等。护理措施术后护理术后禁食期间，遵医嘱静脉输液和营养支持，必要时输血浆、全血，以补充机体代谢的需要。治疗配合3（1）用药护理：遵医嘱继续应用有效抗生素控制感染。对术后伤口疼痛病人，遵医嘱适当使用镇痛剂。护理措施术后护理①妥善固定引流管。治疗配合3（2）腹腔引流护理：②保持引流管通畅：勿受压、扭曲，每天定时用手挤压引流管以保持引流管的通畅，如用双套管引流时，内套管可接负压吸引。③观察记录引流液的颜色、量和性状。④引流管周围皮肤定时消毒，更换敷料，每日更换无菌引流袋。⑤拔管：一般2～3天后，如病人一般情况好转，腹部症状体征缓解，引流量明显减少、色清时，可考虑拔管。护理措施术后护理预防伤口污染及感染，观察伤口敷料是否清洁、干燥，如有渗血、渗液应及时更换治疗配合3（3）伤口护理：观察伤口愈合情况，及早发现伤口感染征象。腹胀明显的病人，应加腹带，以防伤口裂开。护理措施健康指导1.病人适当休息及早期适当活动，防止肠粘连。2.指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免过冷、过硬、辛辣等饮食，忌烟、酒。3.出院后如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适时，应及时到医院复诊。谢谢