彩色多普勒超声在血管通路建立上的应用

彩色多普勒超声在建立血管通路上的应用中山大学附属第一医院血管外科黄雪玲血管超声与PICC血管超声的基本操作超声系统组成超声成像原理超声波基础知识第一节超声波基础知识超声波的概念振动频率＞20,000Hz的声波——超声波医用频率2.5-13MHz(常用2.5-5MHz)超声波的物理特性⒈指向性⒉反射、折射、散射和绕射⒊吸收与衰减⒋分辨力与穿透力⒌多普勒效应超声波的分辨力与穿透力探头频率高，分辨力好，穿透差探头频率低，分辨力低，穿透强临床应用：浅表器官及血管，采用高频探头腹部脏器及血管，采用低频探头第二节超声成像原理超声成像模式分类A超：根据回声波幅的高低成像。B超：组织在一个超声切面上成像。M超：运动-时间曲线成像，用于心脏。D超：即多普勒超声，包括彩色多普勒、能量多普勒、脉冲多普勒、连续多普勒。为辉度调制型，即二维超声。此法以不同辉度光点表示界面反射信号的强弱，反射强则图像亮，反射弱则暗。因采用多声束连续扫描，故可显示脏器的二维图像，本法是目前使用最为广泛的超声诊断法。9B超术语•灰阶:图像中像素的亮度等级——即黑白分级的多少。灰阶数越多，图像对比分辨率越好。灰标条1、皮肤呈线状强回声。2、脂肪回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。3、纤维组织与其他成分交错分布，反射回声强，排列均匀的纤维回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。二维图像诊断基础4、肌肉组织回声较脂肪组织强，且较粗糙。5、血管形成无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回声。6、骨组织、钙化或结石形成很强的回声，其后方留有声影。上臂超声解剖示意图淋巴结在二维超声基础上，应用多普勒效应原理显示心脏、血管内血液流动时所反射回来的各种多普勒频移信息，以频谱或彩色的形式显示。当声源与接受器间出现相对运动时，接到的声波频率与声源的发射频率有一定差异，此现象称为多普勒效应。其变化的频差称频移，如界面朝向探头运动，频率升高；反之，则频率减低；界面运动越快，频移数值越大。心壁、血管壁、瓣膜等的运动和血液流动均可引起多普勒效应。16彩色编码技术是由红、蓝、绿三种基本颜色组成，当血流朝向探头时，频移为正，以红色来表示，而血流背向探头时，频移为负，以蓝色表示。多谱勒频移方程式2fvcoscDf=Df=多谱勒频移频率f=发射频率v=血流速度=声束与血流之间的角度c=声波速度(1540m/s)Redcellv因为cos90º=0，故如果超声波与血流方向成直角，则多谱勒频移为0，就无法检测到血管中实际存在的血流。probeflowdisplayvesselSamplingvolumeDf=2fvcosc若=90°,cos=0Df=0，彩超无血流角度()的重要性?角度()调节对于外周血管45°＜＜60°第三节超声系统组成超声系统构成探头：超声换能器基本电路部分：主控电路、发射电路、高频信号放大电路、视频信号放大及扫描发生器显示部分：如LED屏用户控制部分：操作板探头扫描方式•扇形扫描：2.5-3.5MHZ用于心脏、颅脑检查。•凸阵扫描：3.5-5.0MHZ用于腹部、盆腔脏器,可实行扇形扫查。•线阵扫描：7.5-10MHZ用于浅表器官及外周血管,为矩形扫查。常用超声探头相控阵三维腔内线阵凸阵第四节血管彩超的基本操作动脉、静脉超声鉴别？CCA：颈总动脉IJV：颈内静脉动脉内膜2fvcoscDf=正常肱动、静脉以及贵要静脉贵要静脉肱静脉肱动脉灰阶超声管壁厚，可见线状内膜管壁光滑腔内无回声不可压缩性脉冲和彩色多普勒单向离心血流搏动性血流正常动脉声像图特征动脉特征：管腔、管壁、内膜；长轴管形、短轴圆形、随心动周期搏动；不能压扁或变形；彩色血流为搏动波形肱动脉血管管腔频谱显示为动脉血流灰阶超声管壁薄（不可见），无内膜有静脉瓣膜管壁光滑腔内无回声可压缩性脉冲和彩色多普勒单向回心血流自发性血流波动性血流正常静脉声像图特征静脉特征：管腔、管壁、无内膜，可见静脉瓣；长轴梭形、短轴类圆形、随呼吸和心动周期搏动；可压扁或变形；彩色血流为波动波形头静脉血管管腔频谱显示为静脉血流如何判断血栓形成？管腔内呈中/低回声，CDFI无血流信号由于静脉管壁薄弱，在血栓形成时其特征可发生明显变化：管壁增厚；管腔扩大；可压缩性改变（探头加压后管腔不消失）2fvcoscDf=锁骨下静脉（右）血栓形成加压后消失图中2条静脉，1条在探头加压后消失（黄色），另1条静脉在加压后管腔无消失（红色）——血栓形成加压后不消失如何鉴别缓慢血流和血栓？由于血流缓慢，CDFI可能无法显示血流充盈；而灰阶情况下，因血流缓慢引起红细胞积聚，从而产生有效回声，使这些静脉内血流有回声；实时观察时，可见血流流动，从而以此鉴别缓慢血流与和血栓上肢静脉超声检查正常上肢浅静脉解剖•头静脉：注入腋静脉或锁骨下静脉•贵要静脉：注入肱静脉或腋静脉•肘正中静脉：一般由头静脉向内上连到贵要静脉肘窝处浅静脉解剖变异正常上肢深静脉解剖•锁骨下静脉：可引流头静脉血流•腋静脉：可引流贵要静脉或头静脉•肱静脉：双条，可引流贵要静脉检查方法仪器选择一般选用线阵高频探头。凸阵或相控阵低频探头可用于补充观察上肢动静脉的近端（如锁骨下动静脉和头臂动静脉）患者体位上肢动静脉探查：患者仰卧位，上肢外展姿势检查过程一般先用灰阶超声扫查，然后加彩色血流显像，最后用脉冲多普勒检查血流速度检查步骤1.锁骨下静脉——从胸部柄开始长轴切面显示，尽可能向远端追踪，检查其多普勒信号，检查颈内静脉2.腋静脉和肱静脉——主要应用短轴显示和间断按压法，辅以长轴彩色多普勒血流检查，注意同时检查两条肱静脉3.贵要静脉——找到贵要静脉和腋/肱静脉的汇合处，应用短轴按压法追踪贵要静脉至肘窝，必要时可应用长轴切面检查4.头静脉——找到前臂的头静脉，应用短轴显像和短轴按压法追踪头静脉，应用长轴彩色多普勒显示其与锁骨下静脉汇合处5.前臂静脉——如临床提示该部分静脉异常，追踪桡静脉、尺静脉、贵要静脉和头静脉至腕部，主要采用短轴间断按压法注意事项熟悉动静脉系统解剖，是诊断肢体血管疾病的必要前提•双侧对比和全面检查•四肢血管一般比较表浅，检查时探头加压适当•声束与血流夹角＜60°；取样容积为管腔的1/2~1/3，置于血管中央或彩色血流较明亮处正常上肢静脉超声头静脉肘正中静脉及深静脉正常贵要静脉贵要静脉Df=头静脉（左）细小皮下浅静脉与深静脉鉴别？1.深静脉位于肌层，皮下浅静脉位于皮下脂肪层；2.深静脉多双条，与同名动脉伴行，而皮下浅静脉无。贵要静脉肱动脉肱静脉：双条第五节血管超声与PICC超声与PICC对于水肿、肥胖、反复化疗等患者而言，徒手穿刺成功率低，而超声引导下PICC相当于“超声可视”操作，穿刺成功率高，并发症少。PICC的超声检测锁骨下静脉管腔内亦可见PICC管，静脉内血流通畅锁骨下静脉置入PICC贵要静脉置入PICC贵要静脉血流通畅，未见充盈缺损PICC导管管腔贵要静脉管腔置入PICC导管的贵要静脉彩色界面观察置管后的贵要静脉置管侧贵要静脉对侧贵要静脉PICC后静脉血栓形成PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤引起血栓，血栓局限于浅静脉时，可引起“红肿热痛”症状，临床称作血栓性浅静脉炎，若血栓为位于深静脉，血栓脱落会导致肺栓塞。PICC后深静脉血栓形成锁骨下静脉内见PICC管，管周附壁血栓形成锁骨下静脉内见PICC管，管周附壁血栓形成PICC后贵要静脉血栓形成管周实性低回声物，静脉管腔加压不消失PICC导管PICC导管2fvcoscDf=贵要静脉（左）血栓形成，内可见导管导管2fvcoscDf=腋静脉（右）血栓形成，内可见导管导管静脉穿刺管头端的管腔内血栓形成参考文献•1.MendelsonEB.Thebreast.In:RumackCM,WilsonSR,CharboneauJW(eds)DiagnosticUltrasound.2nded.StLouis,MO:CVMosbyCo;1998:751–790