护理查房

护理查房EICU刘萍刘绮嫣内容•病例介绍——刘萍•护理计划——刘绮嫣•DVT预防与护理——刘萍•抗凝药物应用及护理——刘绮嫣查房目的•了解胆道感染、感染性休克患者的护理措施•掌握DVT的预防与护理•了解抗凝药物应用及护理病例介绍刘萍基本资料•姓名：李翠红•性别：女•年龄：46岁•住院号：1383164•主诉：间断咳嗽伴胸闷气喘11月余，再发伴加重10余天•入院时间：2017年10月9日现病史（院前）•患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白粘痰，痰液可自行咳出，胸部CT示两肺多发磨玻璃影，相关抗原检查均未见异常，予积极抗感染、化痰等治疗后好转出院，出院后长期服用“泼尼松片”，后多次因咳嗽咳痰住院治疗，症状好转后出院。10余天前患者受凉后出现咳嗽加重，白粘痰为主，夜间干咳明显，胸部CT示两肺多发高密度影，考虑感染（机遇性？）于抗感染抗真菌等治疗，住院过程中间断发热，最高体温38.5℃。昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症状加重，伴少许干咳，病情危重转我院治疗。现病史（入院时）•入抢救室时神志清楚，HR140次/分，BP97/70mmHg,SPO296%,RR21次/分，T36.5℃，血气分析示PH7.07、SPO290%、Glu1.9mmol/L、乳酸15mmol/L、HCO3-:3.8mmol/L、BE-B：24.3mmol/L，急诊立即予补液、升糖及纠酸维持内环境等对症治疗。腹部CT示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，查体肝区叩击痛，墨菲征阳性,普外科会诊考虑暂无手术指征，建议予禁食、抗感染维持内环境治疗。经补液后复测血气乳酸无下降，并出现血压进一步下降，呼吸急促，病情危重，转入我科治疗。其他•既往史：无•过敏史：无•家族史：无•月经婚育史：144--52017-09-19,1-0-0-1•26-28•配偶及子女体健体格检查•T36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压106/59mmHg.•神志清，精神萎靡，诉烦渴，营养中等，黏膜干燥，四肢末梢紫绀，双瞳直径4mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，腹平坦，全腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音存在。护理评分•疼痛评分：5点口述法：0分•bathel评分：15分，重度依赖•braden评分：13分，中度危险•坠床评分：2分•autar评分：7分低危•身体约束评分：12分预防性约束•导管滑脱风险评估：11分II度诊断•初步诊断1.肺部感染2.胆道感染3.脓毒性休克4.多脏器功能不全5.胆囊结石•修正诊断1.胆道感染2.脓毒性感染3.多脏器功能不全4.肺部感染5.胆囊结石诊疗计划•心电监护•无创呼吸机辅助通气•抗感染、化痰、清除氧自由基、抑酸保护胃黏膜、抗凝、纠酸、营养支持，床边血液透析维持内环境及清除炎症介质等辅助检查•心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波低平；•肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，两肺斑片影、结节影，感染可能；•全腹部CT：肝小低密度影，胆囊内密度增高：胆囊结石、胆汁淤积、胆囊炎可能，后腹膜腔见小淋巴结影。病程2017-10-09•20:40：入院•22:30：行右锁骨下静脉置管，补液监测中心静脉压。•23:15：危急值报告血糖1.6mmol/L,高糖持续静脉泵入。•血气分析：PH7.21，乳酸15mmol/L，HCO3-10.4mmol/L，BE-B-16mmol/L•血常规WC:10.57X109/L,N82.3%,淋巴细胞9.5%•粪隐血试验：阳性•生化：TNT23.74ng/ml\葡萄糖1.6mmol/L，LDH9000u/L•凝血常规：D二聚体15.84ug/ml2017-10-10•02:00乳酸持续大于15mmol/L行右股静脉置管行持续血液透析治疗。•13:15休克合并低蛋白血症，输注B型RH阳性血浆325ml•15:30体温最高腋下38℃，行院内联合会诊，明确脓毒症诊断，继续给予CRRT治疗，抗真菌及革兰氏阴性菌、生理量剂激素治疗•血常规：WBC：6.56x109/L,N78.6%,淋巴细胞6.1%，血小板计数70X109/L,血红蛋白88g/l•PCT:7.03ng/ml•尿常规：酮体+，潜血+•T3、T4、TSH↓•生化：白蛋白15g/l,LDH4974u/l,•前脑利尿钠肽：865pg/ml•血气分析：FIO240%,PH7.38，SPO295%，Glu:13.mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO3-:13mmol/L、BE-B：-10.9mmol/L符合感染诊断病情危重考虑低T3综合征2017-10-1015:30•血气分析：FIO260%,PH7.42，SPO299%，Glu:4.1mmol/L,乳酸13.1mmol/L,HCO3-:15.6mmol/L•DIC全套：Plt:48x109/l,PT:17.36s,TT18.46s，APTT:55.7s,fg:1.01/L,三P试验++，FDP+++,D二聚体3.72ug/ml•B超：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚、脾肿大•无创心排：心排量正常、外周阻力降低警惕DIC，已使用低分子肝素抗凝微循环障碍，可予去甲肾上腺素升压2017-10-11•03:30休克合并低蛋白血症，输注B型RH阳性血浆325ml•07:00神志清楚诉口渴，无创呼吸机辅助通气，模式S/T,FIO250%,f20次/分IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O，脱水量50ml/h,患者呼吸24~30次/分，SPO2100%,偶有咳嗽、咳痰，痰液黄白粘稠，量不多，自行咳出，体温最高39℃，留取血培养，与药物及物理降温，晨体温36.9℃.血压仍与去甲肾上腺素维持•14:00休克合并低蛋白血症，输注B型RH阳性血浆425ml•15:30体温37.8℃，床边CRRT治疗，血压去甲肾上腺素作用下在110-120/mmhg，加用血必净•血气分析：FIO250%,PH7.3，SPO299%，Glu:1.8mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO3-:8.4mmol/L、BE-B：-16.3mmol/L——代酸提示组织灌注差，予纠酸补液治疗•血气分析（10-1107:10)：FIO250%,PH7.37，SPO291%，Glu:9.4mmol/L,乳酸10.7mmol/L,HCO3-:16.2mmol/L——提示组织灌注较前好转，继续予补液、纠酸及维持循环及内环境等治疗•血常规：WBC5.22x109/L,N86.2%,淋巴细胞3.4%，血小板61x109CRP153mg/L•D-二聚体5.23ug/l•CRP:153MG/L•白蛋白：25.1g/l•粪隐血试验：阳性2017-10-12•07:00体温36.9℃无创呼吸机参数IPAP16cmH2o，EPAP6cmH2o，•13:30输注B型血浆350ml-患者循环不稳，存在休克低蛋白血症•15:30患者烦躁予艾贝宁镇静自主呼吸急促无创呼吸机辅助体温37.8℃静脉注射山莨菪碱80mg解痉，凯时改善微循环，后乳酸无明显改善。•22:00患者于PICCO监测。•血气分析：FIO241%,PH7.21，SPO287%，Glu:7.1mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO3-:6.4mmol/L、BE-B：-19.5mmol/L，血钾3.3mmol/l-补钾，复查血钾3.8mmol/l•PCT3.8ng/ml•CRP:221mg/l•T3、TSH↓•生化：白蛋白29g/L、LDH9000u/l•血常规：WC13.34X109/L、N50.5%、淋巴细胞9%•D-二聚体：4.9ug/ml2017-10-13•07:00夜间烦躁予艾贝宁镇剂夜间停用无创呼吸机氧分压下降65mmhg予无创呼吸机辅助FIO250%F12次/分IPAP14cmh2oIPEPAP6cmh2o体温37.8血糖低给予持续高糖静脉泵入及胃注纠酸。•21:25B型血浆350ml，•22:08APTT＞18sec----结合D2聚体升高存在高凝予抗凝治疗•血气分析：乳酸15mmol/L,PH7.24，血钾3.0mmol/L-静脉补钾，HCO3-6.4mmol/L.SO287%•乳酸：滤器前24.8mmol/l、滤器后：23.7mmol/l•生化：TNT48.33ng/L、LDH9000u/l•血常规：WC12.19X109/LN78.3%淋巴细胞9.3%•CI5.16L/min/m2，GEDI627ml/m2，ITBI874ml/m2，ELWI10.4ml/kg，CFI8.2l/min----心输出量尚可，循环血容量不足，血管外肺水指数偏高。2017-10-14•更换配套行CRRT治疗•20:50出现多脏器功能不全，持续CRRT，抗感染及补液等积极治疗措施，病情无改善，有发生心跳呼吸停止可能，患者自动出院。•血小板24X109/L、D二聚体：41.68ug/ml、APTT21.2sec•TNT48.3ng/l、LDH9000u/l•乳酸：滤器前25.3mmol/l、滤器后19.6mmol/l、静脉血25.7mmol/l•CRP138mg/l•07:00CI5.8L/min/m2，GEDI655ml/m2，ITBI842ml/m2，ELWI9.7ml/kg，CFI7.4l/min血小板进行性下降，凝血功能异常，新鲜冰冻血浆护理计划--刘绮嫣护理诊断1.低效型呼吸形态2.体液不足3.有非计划性拔管的风险4.导管相关性感染的可能5.水电解质与酸碱失衡6.组织灌注量改变7.潜在并发症：DIC8.营养失调：低于机体需要量9.体温过高10.有出血的风险11.气体交换受损12.焦虑13.潜在并发症：DVT14.其他日期诊断目标措施评价201710-09低效型呼吸型态：与患者缺氧、感染有关患者呼吸顺畅、平稳1.呼吸机辅助呼吸，保持患者气道通畅2.严密监测生命体征的变化。3.及时了解实验室检查结果及血气分析的变化4.监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化5.抬高床头大于30度6.遵医嘱给予抗生素及解痉平喘药，观察药物的作用及副作用。10-11患者继续与无创通气，呼吸机参数较前降低1日期诊断目标措施评价201710-09体液不足：与大量出汗、禁食禁饮、补液量不足有关循环稳定1.迅速建立1~2条静脉输液通路2.遵医嘱静脉输液。应根据患者丢失的液体量和生理需要量，安排好液体输注的顺序和速度。感染休克者尽早恢复有效循环血量是休克好转的关键，因而应尽积极液体复苏，可遵医嘱快速大量补液3.维持CVP及尿量：维持CVP达到8~12mmHg，尿量达到每小时30~50ml4.根据患者血流动力学监测结果及时调整补液并准确记录液体出入量10-13患者血管外肺水指数偏高，循环血量仍不足2日期诊断目标措施评价201710-10有非计划性拔管的风险：与患者烦躁，留置管道多、舒适度改变有关患者住院期间各管道在位，未发生意外拔管。1.注意各种管道的有效固定，经常检查。2.适当有效的肢体约束。3.护理操作规范、安全、有效。4.做好各项护理工作：口腔护理、皮肤护理、会阴护理等，增加病人的舒适度，尽量满足患者的生活需求。5.做好心理护理，加强沟通及知识宣教。6.遵医嘱给予镇静药物，并观察药物治疗效果。10-14患者住院期间未发生意外拔管。3日期诊断目标措施评价201710-10导管相关性感染的可能：与侵入性管道多有关。患者住院期间未发生导管相关性感染。1.所有管路在使用和维护时，严格遵守无菌操作原则，注意手卫生，防止交叉感染。2.做好病室空气的消毒，使用消毒机，每日开窗通风2次。3.监测体温、血象、胸片、培养等报告情况。4.所有管路严格按照作业标准的方法固定，若固定不当或方式不对应及时更换，每班测量，班班交接。5.所有管路须严格按照指南或作业标准要求进行使用和护理。6.翻身时重要管路应由专人负责固定，分工协作，防止导管滑脱。7.给予约束，遵医嘱予艾贝宁镇静。8.每日评估管道留置的必要性，及时与医生沟通根据病情及早拔除相关管道。10-13患者住院期间未发生导管相关