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咯血疾病的护理查房咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者概念咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别分类•痰中带血•少量咯血100ml/d•中等量咯血100~500ml/d•大咯血500ml/d或1次300ml2020/2/25鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死颜色和性状•是咳出还是呕出?是咯血还是呕血?–鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰病因支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病理生理•炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。伴随症状1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴随症状血常规胸部X线CT检查动脉血气分析纤维支气管镜检查（FOB）这些都有助于病情判断和进行止血治疗实验室及其他检查2020/2/25诊断•对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。•33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。2020/2/25•CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。•CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。•另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。•影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB2020/2/25•FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。•FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。•尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗要点•保持呼吸道引流通畅•控制感染•处理咯血•必要时手术治疗。2020/2/25缩血管药物•以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉•注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用•注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2020/2/252.扩血管药物•α受体阻滞剂酚妥拉明•一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油•作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等•普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。•共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。2020/2/253.促进凝血止血药物•立止血•凝血酶•鱼精蛋白•抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA•增加血管致密性药物如安络血、维生素C•其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药1.基本资料王保宝，男，50岁，监6床诊断“支气管扩张并咯血”患者因咯血经当地医院治疗5天无效后转入我科，既往有咯血、高血压病史。病例讨论2.入院后查体：神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。体温36.2℃，心律107次∕分，呼吸20次∕分，血压116∕70mmHg，血氧饱和度91%。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示白细胞10.88x109/L,中性粒细胞83.8%，生化示K+3.24mmol∕L,DIC无明显异常。3.治疗：入院后给予一级护理，下病危，持续低流量吸氧2∕L分NS40ml+酚妥拉明50mg血凝酶2IU加管请呼吸科会诊静脉泵入2ml∕h2020/2/25酚妥拉明基本信息【药效学】本品为α—受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。2临床应用主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。2020/2/25【毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用【相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。【配伍变化】忌与铁剂配伍。【禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退1.气体交换受损:与肺泡出血有关护理措施：1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，3、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。4、养成良好习惯，戒烟戒酒，减少对肺部的刺激。5、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。评价：气体交换改善护理诊断及措施评价2、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理措施：1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。评价：患者恐惧减轻3、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块。3、备好吸引器及吸痰包4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。评价：患者未发生大咯血和窒息4、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理措施：1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，5、遵医嘱补液，补充能量评价：患者住院期间体重未减少2020/2/251.保持呼吸道通畅•转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。患者的转运2020/2/252.保持各种管道的通畅•患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。•保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞。2020/2/253.保暖和安全•转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，•此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。健康教育4、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。5、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。6、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。34