诊断学-血栓与止血基础最新

血栓与止血基础检验的基础理论血栓与止血检验血栓与止血检验血栓与止血检验的临床应用出血和止血血液从破损的血管壁流出的过程，谓之出血。出血后的及时止血是机体维持生命的重要功能。出血后的止血过程是快速的，局限性的。止血的性质：血液凝固，堵塞住血管破损的部位，防止血液进一步丢失。凝血过程理论基础正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节影响血液凝固的6个方面1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通第一节血管壁的止血作用内膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）一、血管壁的结构1.内膜（intima）：内皮层和内皮下组织棒管状小体（特有）（Weibel-Paladebody）a.vWF（vonWillabrandFactor）b.P选择素（P-selectin）①内皮细胞Endothelialcells1.内膜（intima）：内皮层和内皮下组织②内皮下组织（subendothelium）——基底膜基底膜Basementmembrane内膜：生理情况下，内皮细胞紧密排列在基底膜上，内皮细胞和基底膜共同构建起了双重防止血液外渗的屏障。内皮下组织则由少量平滑肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充的细胞外间质所组成的内皮下基质所构成。2.中膜（media）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜参与血管的舒缩支诱持导血Plt管粘附②平滑肌细胞smoothmusclecells③基底膜basallamina①弹性蛋白①弹性蛋白Elasticfibres中膜大血管的中膜（media）是较厚的一层。往往由一层基本的弹性蛋白质（elasticlamina）来隔离内膜，并最大限度地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地。中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。3.外膜（advertitia）：疏松结缔组织疏松结缔组织纤维细胞fibrocyte网状纤维reticularfibres外膜处在中膜外的一层疏松结缔组织被称为外膜（advertitia）。外膜中有些神经末梢和滋养血管，其主要作用是完整地、连续地将血管与周围组织器官分隔开。总结：①内膜（intima）②中膜（media）③外膜（advertitia）血管壁的结构：二.血管的止血作用（一）内皮的止血作用（二）内皮的抗血栓形成作用血管收缩作用激活血小板促进血液凝固血液凝固的调节作用㈠内皮的止血作用二、血管的止血功能1.血管收缩作用血管收缩血管收缩是血管参与止血最快速的反应。可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩，以及出血的终止。这种反应，最快时仅需0.2秒左右。对大血管而言，血管收缩通常是中膜层平滑肌细胞在神经调节下完成的，这种血管收缩不至于导致血管闭合，只会影响血流；小血管收缩，则依赖于内膜层中的内皮细胞，这种收缩是强烈的，主要依赖体液中的活性物质，发生持续的收缩反应，在血栓止血中具有重要作用。血管收缩：缩血管物质舒血管物质儿茶酚胺乙酰胆碱去甲肾上腺素激肽血管紧张素核苷酸（腺嘌呤）血管加压素前列环素（PGI2）内过氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）低血氧血栓烷A2（TXA2）H+增高纤维蛋白肽（FPA、FPB）CO2增高肾上腺素（也扩张血管）K+增高5-羟色胺（5-HT，也扩张血管）组胺（也有缩血管作用）内皮素NO二、血管的止血功能2.激活血小板Thrmbosis激活血小板作用内皮细胞在补体、纤维蛋白、葡萄糖，甚至某些药物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）的作用下可增加vWF的合成和释放，进而激活血小板，使血小板通过vWF粘附在内皮细胞表面。胶原、凝血酶、肿瘤坏死因子（tumournecrosisfactor,TNF）等均可促使内皮细胞释放血小板活化因子（plateletactivatingfactor,PAF），而PAF是迄今已知最强的血小板诱聚剂，可诱导血小板活化、聚集。当血中PAF浓度达到相当高的时候，可直接引发血栓形成。二、血管的止血功能3.促进血液凝固Thrmbosis促进血液凝固作用人类已知的14个凝血因子中有9个存在于内皮细胞中，当内皮细胞破损时，组织因子(tissuefactor,TF)、因子V和纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)可进入血液，在局部引起快速的凝血激活和纤维蛋白形成。另外，在细胞因子和其他尚不明确的因素作用下，内皮细胞可表达因子IX、因子X，促进血液凝固。而内皮细胞参与合成和释放的因子XII，无论是否已被活化，都已证实与因子XI或因子IX以及高相对分子质量激肽原一样不参与体内的凝血过程。内皮细胞中的Ca2+，可自由进出内皮细胞膜内外，对调节血液凝固速度有着重要作用。血液凝固的调节作用内皮细胞受损时，由它合成和分泌入血的纤溶酶原活化抑制剂(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)特别多，远大于组织纤溶酶原活化物(tissueplasminogenactivator,t-PA)的合成和释放。PAI活性的增高，显然在血液凝固调节中起到阻止血液凝块溶解的作用，可以加强止血作用。在内毒素、凝血酶、TNFα和IL-1的刺激下，内皮细胞都能合成PAI。缺氧时，又能促使内皮细胞释放PAI。血管松弛和舒张作用抑制血小板聚集作用血液凝固和调节作用(二)内皮的抗血栓形成作用1.血管松弛和舒张作用松弛舒张物质:①PGI2：AA的代谢产物②NO：内皮是其主要的合成细胞作用：NO→cAMP↑→平滑肌松弛NO抑制血小板聚集Thrmbosis2.抑制血小板聚集作用松弛舒张物质:PGI2、NO→cAMP↑→抑制血小板聚集Thrmbosis3.血液凝固和调节作用AT、TM、TFPI、t-PA合成和释放场所：灭活活化的因子、促进血块溶解、抑制血小板活化第二节血小板止血作用一.概述图1.血涂片上的血小板Thrmbosis一.血小板的结构表面结构骨架系统和收缩蛋白血小板细胞器和内容物特殊膜系统血小板结构1.血小板形态的改变2.血小板表面特殊蛋白的表达3.血浆血小板特异产物水平增高(一)血小板活化的表现Thrmbosis血小板功能1.血小板的粘附功能机制：直接粘附血管内皮下成分机制：依赖于vWF、血小板膜糖蛋白2.血小板聚集功能血小板血小板活化血小板聚集3.血小板释放功能溶酶体、a-颗粒和致密颗粒内容物参与凝血、溶栓和组织修复4.血小板促凝功能血小板能与血浆凝血蛋白反应的过程5.血块收缩功能释放血小板收缩蛋白6.维护血管内皮的完整性凝血酶、ADP血小板膜糖蛋白血小板的止血作用Ca2+、Ⅰ总结：血小板功能1.粘附功能2.聚集功能3.释放反应4.促凝作用5.血块收缩作用内皮下组织暴露血小板粘附血小板聚集血小板释放纤维蛋白形成坚固的凝血块ADP血小板的促凝血块收缩第三节.血液凝固一、凝血因子的一般特性二、凝血因子的功能及其分子基础三、凝血机制（一）依赖维生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：N末端含有γ羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏Thrmbosis（二）接触系统因子FⅪ、FⅫ、PK（激肽释放酶）、HMWK（高分子激肽原）：共同特征：①可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外带负电荷）激活。②活化后的因子能接触激活其他因子。③可参与纤溶和补体系统的活化。④缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。合成部位：肝脏Thrmbosis（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：对凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——肝脏FⅧ——不明FⅩⅢ——肝、血小板Thrmbosis（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——脑、胎盘、肺等各种组织FⅣ——Ca2+vWF——内皮、血小板ThrmbosisⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+内源凝血系统（一）内源凝血途径（intrinsicpathway）FⅦa+TF固、液Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系统（二）外源凝血途径（extrinsicpathway）Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途径（三）共同途径ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+内源凝血系统外源凝血系统共同途径Injurytovesselexposescollagenfiber三、凝血因子作用及血液凝固机制：①外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反应速度快（15秒以内）。②内源性凝血途径：内源性凝血从因子Ⅻ激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。血液抗凝系统抗凝血系统：抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活功能：抵抗凝血系统，灭活活化凝血因子。内容：①细胞抗凝作用：单核巨噬细胞系统，肝细胞和血管内皮细胞②体液抗凝作用抗凝血酶（AT）、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素辅因子Ⅱ等抗凝血酶（ATⅢ）肝、内皮细胞分泌的抑制凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ）及蛋白酶（纤溶酶、激肽释放酶），肝素加强抗凝血酶活性蛋白C系统微循环抗血栓形成的主要血液凝固调节物质组织因子途径抑制物抑制Ⅹ因子纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。血液纤溶系统功能：在血栓形成后，溶解血栓。机制：血液凝块形成，激活纤维蛋白溶解系统水解纤维蛋白和纤维蛋白原。治疗：溶栓治疗的理论基础即将纤溶酶原转化为纤溶酶组成：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶及纤溶抑制物纤溶酶原和纤溶酶裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物（t-PA）：体内最强烈的纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）纤溶抑制物纤维蛋白降解机制纤维蛋白原可溶性纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶ⅫⅠ纤溶酶纤溶酶纤溶酶D二聚体X’Y‘DE’等X‘Y’DE’等XYDE等两个系统间，动态平衡。凝血系统：过度活化易导致血栓形成。凝血系统：过度抑制易导致出血。抗凝血系统：过度活化易导致出血。抗凝血系统：过度抑制易导致血栓形成。生理性凝血过程谢谢