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112•腺样体感染与免疫3•腺样体共存病、相关病4•腺样体肥大诊断和病情评估1•腺样体肥大治疗方案231•腺样体及比邻关系23•腺样体共存病、相关病4•腺样体肥大诊断和病情评估1•腺样体肥大治疗方案4ShinKS,etal.IntJPedOtorhinolaryngol2008;72:1643-50.结果：鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关P=0.000结论：为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论支持腺样体组织细菌分离结果鼻窦炎Water’s目测评级鼻窦炎评级患者人数（%）410名腺样体肥大切除术的患儿刮片细菌培养平均年龄=8.5岁5对腺样体切除没有研究证明1、腺样体在免疫系统中的定位2、腺样体切除后对免疫系统可产生影响人体淋巴免疫系统咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环)腺样体是粘膜免疫器官六岁之前重要参与细胞免疫和体液免疫通过上皮细胞表达HLA-DR抗原分子，可诱发非特异性防御免疫反应咽淋巴环是呼吸道第一道防御门户具局部免疫功能6研究对象：115名年龄在4至9岁，平均5.9岁的儿童入组标准：有变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎结果：变应性鼻炎是儿童腺样体肥大（AH）的重要危险因素结论：早期避免接触过敏原，可能有助于减少腺样体肥大发生71•腺样体及比邻关系2•腺样体感染与免疫34•腺样体肥大诊断和病情评估1•腺样体肥大治疗方案8相关病变应性鼻炎非变应性鼻炎慢性鼻窦炎共存病渗出性中耳炎UACSOSAHS言语不清、发育、学习障碍哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染扁桃体炎、腺样体面容91•腺样体及比邻关系2•腺样体感染与免疫3•腺样体共存病、相关病41•腺样体肥大治疗方案10发生发展：胚胎4个月，6岁达到最大，14-15岁缩小到成人CT表现：冠状位、矢状位（超过2/3可作为手术参考指征）鼻内镜检查：鼻咽部阻塞临床症状：鼻塞、流鼻涕诊断：鼻塞+腺样体肥大（鼻内镜and/orCT）11鼻塞：睡眠张口呼吸打鼾、睡眠不宁注意力：多动、心不在焉PSG：异常程度（血氧饱和度）气道炎症：难控鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁PSG：必要时12131、药物治疗2、手术治疗手术时机？手术年龄？3、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦）14温生理盐水（生理海水）2/日鼻用糖皮质激素1喷1-2次/晨X3个月抗生素2周顺尔宁3个月15如何评估保守治疗失败？渗出性中耳炎慢性鼻窦炎气道炎症腺样体面容夜间张口呼吸睡眠不宁16研究目标：系统的回顾鼻用激素治疗儿童腺样体肥大对儿童鼻塞症状的改善资料来源：MEDLINE（1951年至2008年）研究结果：7项研究共493例。（采用症状评分和光纤鼻咽镜检查测量）其中6项研究表明鼻用激素（糠，倍氯米松，氟尼缩松）显着改善鼻塞的症状和降低腺样体大小副作用评估：长期持续保持较低的维持治疗，治疗的安全性和耐受性良好结论：鼻用激素能显著改善腺样体肥大儿童鼻塞症状，与腺样体减小有关•OtolaryngolHeadNeckSurg.2009Feb;140(2).172004年Goldbart研究发现儿童腺样体组织中有白三烯受体表达认为：白三烯是影响儿童腺样体增生的重要因素建议：使用白三烯拮抗剂可以改善症状GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.18研究目标：了解白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大的疗效研究方法：对24例与腺样体增值有关的OSAHS儿童，为期16周单独服用白三烯拮抗剂治疗的研究研究结果：可以显著改善多道睡眠监测指标研究结论：单独或联合表面皮质激素可缩小腺样体增生GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.19手术时机：1、保守治疗失败2、阻塞严重程度评估——PSG手术年龄：我科最小1.8岁（保守治疗3个月后：呼吸道感染难控、PSG最低血氧饱和度40）手术方案：腺样体切除+鼓室置管+扁桃体切除（双）+鼻窦开放（酌情）20儿童的颅面骨发育4岁时完成60%，11岁时完成约90%口鼻呼吸模式：影响儿童颌面骨发育和牙列咬合关系结果：约有15%的儿童OSAS患者出现腺样体面容(长面综合征)表现：面中部发育不良颌面狭长、下颌后缩、上切牙外突并伴牙列不齐手术疗效：术后5年，多数原有的颌面特征可不同程度的回复2122Takahashi1989:腺样体切除术25/45(56%)成功Vandenberg1997:43例儿童行腺样体切除术(58%)症状缓解Ramadan2004:30例CRS儿童33/64(52%)成功与哮喘的关系探讨哮喘无哮喘6岁6岁与年龄的关系探讨结论：伴有哮喘和年龄6岁患儿是术后复发的主要原因，性别，CT评分无统计学意义RamadanHHetal.Laryngoscope,2007;117:10802324鼻腔冲洗同时行腺样体切除所有患者静脉抗生素随后口服2周术后6个月随访结论：1、腺样体切除+口服抗生素患者6个月后44%症状完全消失2、腺样体切除+冲洗+抗生素长期缓解达到86%RamadanHHetal.Laryngoscope,2007;117:108025术式选择：上颌窦窦口开放术+筛窦切除术选择原则：腺样体切除术失败平均联合随访时间=3.7年结论：腺样体切除+ESS有效达到87-90%%RamadanHHetal.Laryngoscope,2007;117:108026内镜引导下放置球囊导管球囊膨胀重塑窦口SN-5改变患者数(%)-1.512(50%)-1.4,-1.07(29%)-0.9,-0.52(8%)成功总数21(87%)无变化(0-0.4)1(4%)更差02(8%)失败总数3(12%)RamadanHH,etal.AmJRhinolAll201027治疗目标药治方案手术时机腺样体肥大小结鼻通气良好（夜间睡觉经鼻呼吸为主不需张口、睡眠安稳）共存病控制良好（中耳炎、鼻窦炎、UACS、OSAHS、气道炎症）必用：冲洗鼻腔2次/日、鼻用糖皮质激素喷鼻3-6个月(伴AR方案另定)鼻通气不良严重影响睡眠、学习、生长（无严格年龄限制）保守治疗失败，渗出性中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气道炎症难控手术同时：腺样体、鼓室置管、扁桃体切除（双侧、IIIO）鼻窦？？总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改口呼吸为鼻呼吸）影响是积极的选用：抗生素2周、顺耳宁3个月围手术：术前：鼻腔冲洗，鼻用激素、抗生素2-3天术后：普米克令舒1-2mg2次/日经鼻、抗生素1周，鼻腔冲洗，鼻用激素3个月2829慢性扁桃体炎的诊断？药物治疗？手术治疗？一侧？两侧？手术是否影响儿童的免疫力？手术的指证？30.常见合并症扁桃体肥大：气道阻塞、慢性咳嗽、进食不畅慢性扁桃体炎：血尿、神经性皮炎、IgA肾病心肌炎等急性扁桃体炎病史咽痛、发烧、扁桃体充血、扁桃体表面脓性渗出物慢性扁桃体炎急性发作病史3次/年扁桃体充血、肿大（I-III度）、隐窝内渗出抗生素使用时间延长IOIIIOIIO神经性皮炎31保守：抗生素（细菌培养+药敏）时间2周（主要为革兰氏阳性细菌）手术指征：每年发作3-5次，抗生素使用时间延长、严重影响睡眠、呼吸、饮食全身系统慢性疾病手术方式：全麻下手术常用方法：常规切除、低温等离子手术注意：两侧扁桃体全切32.人体淋巴免疫系统咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环)至今没有研究证明1、扁桃体在免疫系统中的定位2、扁桃体切除后对免疫系统的影响3334