静脉炎预防与处理

静脉炎的预防及处理州人民医院乳甲外科张帆前言静脉输液治疗是将各药物包括血液注入血液循环的治疗方法，是临床常用的治疗手段之一。随着静脉输液治疗的普遍使用，在病人的治疗和抢救中发挥着不可替代的作用。但是，同时不同程度的静脉炎和渗漏性损伤日益受到重视,对此医务人员进行了大量的临床研究及实践,取得许多防治静脉炎和渗漏性损伤的经验及措施,减轻了病人的痛苦,确保各项治疗和护理安全有效地实施。研究现状:静脉炎发生率的文献报道张鸿燕\郭丽娟\高琳1999年2月报道发生率为87%李小燕\刘洋等2000年3月报道发生率为52%刘慧蓉\吴丽苹2001年7月报道发生率为40%王秀琴\孙小燕2003年3月报道发生率为54.5%史培芬\钟锡明等2003年3月报道发生率为39.3%许瑞华\韩蔷等2008年3月报道发生率为66.67%静脉血管结构及功能血管壁结构：内膜、中膜、外膜:血管内膜特征：•是最里层•平滑弹性静脉血管结构及功能血管中膜•特征：•中层•平滑肌肉和弹性组织•神经末梢•舒张/收缩•肌肉弹性静脉血管结构及功能血管外膜•特征：•最外层•纤维组织•支撑静脉•营养•相关因素•突破感目录•第一部分静脉炎的定义及形成机制•第二部分静脉炎的分级•第三部分静脉炎的临床表现•第四部分静脉炎的危险因素•第五部分静脉炎的分类•第六部分静脉炎的治疗静脉炎的定义INS（美国静脉输液学会）的定义：•指静脉的炎症。国内的定义：•指静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。静脉炎的发生机制静脉渗透性增强白细胞侵润改变损伤局部血小板形成血栓前列腺素E1.E2静脉局部内膜损伤内皮细胞疼痛致病因子第一步第二步静脉炎的发生机制使炎症进一步发展血流缓慢释放组织胺静脉收缩，官腔变窄第三步第四步结果静脉炎的分级INS静脉炎发生率标准计算公式：发生静脉炎的例数X100=外周静脉炎发生率%外周留置静脉导管的总例数INS规定外周短期留置针静脉炎的发生率：为5%或小于5%的范围内静脉炎的分级《输液治疗护理实践指南与实施细则》（以下简称输液指南）——中华护理学会静脉治疗委员会2009，10.0无临床症状；1输液部位发红伴有或无疼痛；2输液部位疼痛伴有发红有或无水肿；3输液部位疼痛伴有发红有或无水肿，静脉索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4输液部位疼痛伴有发红有或无水肿，静脉索状物形成，可触及静脉的条索状物长度大于2.5CM，有脓液流出。INS规定评判静脉炎的级别和严重程度有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进度。INS规定被评为2级或更高级别的静脉炎，必须报告并填写《异常事件发生报告》。INS规定静脉炎的发生以及伴随的干预手段、治疗、纠正措施及患者宣教都应被记录在患者病历中。静脉炎的分级静脉炎的危险因素不可进行干预的：患者的机体因素和药物本身的刺激作用可干预的：溶液的PH，渗透压，穿刺部位，输液装置及输液的量和速度，穿刺者的操作技术无菌观念等静脉炎的分类血栓性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎机械性静脉炎静脉炎化学性静脉炎—原因原因药物因素直接毒性作用药物的酸碱度工型变态反应药物浓度高输入速度快刺激的时间渗透压等等化学性静脉炎——原因酸碱度：血液PH值为7.35——7.45•PH〈7.0为酸性；〈4.0为强酸性；PH〉9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜•PH〈4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变•PH6.0——8.0内膜刺激小•PH〉8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加•PH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素化学性静脉炎——原因渗透压：溶质浓度低的腔隙中的水向溶质浓度高的腔隙中转移为渗透•血浆渗透压为240-340mOsm/L•285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动•低渗溶液：240mOsm/L,如0.45%氯化钠溶液•等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液,5%GNS溶液•高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖化学性静脉炎原因常用药物的渗透压：药物渗透压5%的葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理盐水308-310mOsm/LTPN1400mOsm/L甘露醇1098mOsm/L5%碳酸氢钠1190mOsm/L50%葡萄糖2526mOsm/L阿霉素280mOsm/L5-FU650mOsm/L环磷酰胺352mOsm/L长春新碱610mOsm/L化学性静脉炎----预防充分合理地稀释酸碱溶液1合理选择输液工具及输液途径2引路注射及化疗后冲洗3加强输液过程中的监控4护理干预措施5化学性静脉炎----预防1、充分合理地稀释酸碱溶液适宜的溶酶---TPH，艾恒等适宜的药物量---药理性质适宜的稀释度----如CTX临床常用的稀释液：注射用水0mOsm/L0.45生理盐水154-155mOsm/L5%葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理盐水308-310mOsm/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险化学性静脉炎-----预防2、合理选择输液工具及输液途径静脉输液：外周静脉穿刺输液和中心静脉穿刺输液.外周静脉工具：头皮钢针和静脉套管针，中等长度导管中心静脉穿刺工具：中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC），植入式输液港（prot）头皮钢针静脉炎发生率29。36%，外渗8。72%，静脉针静脉炎发生率16。51%，外渗2。36%，PICC静脉炎发生率5。5%，外渗发生率1%化学性静脉炎-----预防2、合理选择输液工具用输液途径INS规定：——持续腐蚀性药物治疗，肠外营养，PH值低于5或高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体不适合经外周静脉短导管实施输液治疗。输液指南规定：——持续刺激性药物和发疱剂药物的治疗，肠外营养液，PH值低于5或高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOSm/L的液体不适合经外周静脉导管实施输液治疗。——头皮钢针可用于单次采取血标本，谨慎用于4h的静脉输液治疗－“钢针零容忍”化学性静脉炎-----预防3、引路注射及化疗后冲洗1滴注秩序先非刺激性药物再刺激性药物2输液速度据药物性质选择如盖诺快速输入5－FU缓慢输入3化疗前后冲洗化疗前冲管两药之间冲洗结束后冲洗生理盐水化学性静脉炎-----预防4、加强输液过程中的监控INS规定：护士应具备对静脉炎发生部位进行评估，并决定是否需要护理干预和治疗的能力。5、护理干预强刺激性药物给药过程中加强监护，床旁守护。预处理静滴20%甘露醇时，在穿刺点及其近心端皮肤浅表血管局部外擦山莨菪碱等，山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管防护甘露醇所致静脉损伤，在穿刺点上方0.5－1cm处沿血管走向敷贴代温炙膏或伤湿止痛膏。机械性静脉炎－原因原因——物理刺激相关因素•操作技术：静脉反复穿刺，输送导管过快•留置位置不妥：如PICC，头皮钢针•微粒物质：玻璃屑，橡皮屑，金属屑，脂栓等•使用穿刺工具不当：过大型号导管与细小静脉，留置针留置时间过长等机械性静脉炎－原因相关文献报道•留置72－96h炎症发生率达81.82%，而输注化学药物时，留置时间超过48小时以上，静脉炎的发生率达66.67%－郑海燕等，静脉留置针在肿瘤内科的临床应用和护理。医学院报，2006.31（1）：90－92•静脉越小发生静脉炎的概率越高，出现反应的时间也越早，4小时内发生率达100%－路必琼等老年病人使用浅静脉留置针的血管选择，护理学杂志，2003.13（3）：92－93机械性静脉炎－预防选择合适的柔软材料的穿刺工具合理的穿刺部位及血管的选择必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具微粒的预防掌握导管留置时间规范操作，提高穿刺技术提高患者自护意识机械性静脉炎－预防•1、选择适合的柔软材料的穿刺工具基本原则：以最适合病人病情的疗程需要的、输液的速度、药物的特性等选择最小、最细、最少腔的静脉穿刺工具。机械性静脉炎－预防选择适合的柔软材料的穿刺工具•留置针直径与血管直径比例同静脉炎发生率有关，临床尽量选择最小型号留置针，以减少留置针对血管物理刺激，降低静脉炎发生机率•－－郭冬梅等，静脉留置针对血管物理刺激与静脉炎关系的实验研究，护理研究，2003、5（17）、502－503机械性静脉炎－预防不同型号留置针的直径用液体流速留置针型号针头直径液体流速每小时流量mmml/minml20G1.150300022G0.933198024G0.7191140机械性静脉炎－预防•2、穿刺部位及血管的选择•选择充盈、弹性好、直、粗、静脉瓣少的血管•组织损伤药物选择前臂最容易穿刺的大静脉•中心静脉途径给药为最佳•3、手臂固定托或其它固定辅助工具•INS标准：当穿刺部位在肢体的弯曲部位时，应使用臂板以利于液体的输入•INS规定：放臂板的方法不能影响对血管穿刺部位的持续监测机械性静脉炎－预防•4、微粒的预防•INS标准：过滤器的使用•输入非脂类液体时，应使用直径为0.2um空隙过滤膜的过滤器可以截留细菌及微粒，并能消除液体中的气泡•输入脂类或全营养液时，使用直径为1.2um空隙过滤膜的过滤器，去除微粒及消除液体中的气泡•输入全血及成分血时，应根据治疗方法的不同，使用具有能减少输入的全血及成分血中颗粒团，微血块或白细胞作用的过滤器。•鞘内注射时，使用带有直径为0.2um，无表面活性剂，可以去除微粒和消除液体中气泡的过滤器•当从玻璃安瓿中抽取药液时，应用带过滤器的钝性针头或过滤抽吸装置机械性静脉炎－预防•4、微粒的预防输液的具体操作环节切割玻璃安瓿：“非易折型”安瓿割据痕小于颈段的1/4，开启前安瓿颈用75%的酒精消毒抽吸药液：避免安瓿倒置，针头置于安瓿的中间尽量减少对瓶塞的穿刺次数，选择合适，锐利的小号针头，使用一次性次性针头，特别是侧面开口的针头减少微粒的产生尽量减少多种药物联合使用，注意药物的配伍禁忌机械性静脉炎－预防•5、掌握导管留置时间输液指南规定：•外周短导管72－96小时和外周中长导管7－49天应拔除，如疑有污染，出现并发症或结束治疗时应立即拔除，儿童留置的外周静脉导管可到血管内治疗结束，除非有并发症发生（静脉炎或渗出）建议：•静脉输注发疱性强药物留置针当天输液结束后拔除•留置针套管短，在穿刺静脉过细或静脉内留置过短时，不易留置。机械性静脉炎－预防•6、规范操作，提高穿刺技术•动作宜轻柔•提高静脉一次穿刺成功率•穿刺固定牢固•7、提高患者自护意识•做好患者宣教•输液期间穿刺手臂尽量减少活动•告知患者进行自我观察•加强营养感染所致•操作者洗手不彻底•无菌技术观念不强•皮肤消毒/消毒剂使用不良•静脉输液相关物品•穿刺技术不当细菌性静脉炎－－原因细菌性静脉炎－－预防输液指南规定：•操作前后充分洗手－七步洗手法•操作时不允许佩戴手部饰物，使用假指甲或其它指甲产品•使用手套不能代替洗手•穿刺工具和输液设备最好为螺口连接•应使用无菌纱布或无菌透明，半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上•严格遵守无菌技术操作•－－做到最大的无菌屏障细菌性静脉炎－－预防穿刺部位皮肤消毒•建议：•1、含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮肤两遍，待干即可注射，静脉注射时，可用75%乙醇棉签脱碘•2、医用氯乙定•3、2%碘酊和75%乙醇•消毒剂擦洗30秒后干燥才能穿刺或更换敷料细菌性静脉炎－－预防穿刺部位使用无菌敷料输液指南规定：纱布敷料妨碍对外周静脉导管和中心静脉导管穿刺点的清晰观察，常规每48小时更换一次纱布敷料与透明的半透膜敷料一起使用，则应视同纱布敷料，每48小时更换透明的半透膜敷料每7天更换一次，敷料的完整性受损时立即更换静脉炎的治疗一般处理•抬高肢体制动•无须全身治疗•细菌感染可用抗生素局部外敷•冷敷－适合于化疗及一些非缩血管药物如四环素，红霉素、特别对发疱性强药物如长春花碱类、蒽环类药物预防性与治疗性冰敷•热敷－主要用于缩血管药物的早期如去甲肾上腺素、肾上腺素；局部温热敷可减轻机械性静脉炎的症状•50%硫酸镁湿敷静脉炎的治疗局部外敷50%