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尿石症CalculusoftheUrinarySystem尿石症-概述•病理生理–与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关–直接损伤血尿–梗阻肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石–感染由梗阻继发，G阴性菌多见、结石–恶变机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌–驻留鹿角石、输尿管结石、尿道结石等尿石症-概述•上、下尿路结石存在显著差异–形成部位肾；膀胱–机制代谢性、感染性结石；营养性–病因不明；营养不良、下尿路梗阻、下行–结石成分草酸钙；磷酸镁铵–流行病学青壮年；老、幼年尿石症-概述•上尿路结石两种类型–代谢性结石由代谢紊乱所致，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。–感染性结石由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐积尿酸铵等处于过饱和状态，发生沉积所致（细菌、感染产物及坏死组织可为成石核心）。尿石症-概述•病理生理–与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关–直接损伤血尿–梗阻肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石–感染由梗阻继发，G阴性菌多见、结石–恶变机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌–驻留鹿角石、输尿管结石、尿道结石等上尿路结石-临床表现•疼痛可与活动有关–钝痛、胀痛、隐痛–肾绞痛小结石排石反应引起，突发单侧腰、腹部剧痛、阵发性、放射、伴大汗及恶心呕吐•血尿肉眼或镜下，后者多见，可与活动有关•伴感染症状尿频、尿痛；畏寒、发热等（急性肾盂肾炎、肾积脓）•无尿双侧上尿路梗阻或孤肾完全性梗阻上尿路结石-诊断•需了解结石部位、大小、形态、数目、有无合并感染、积水及肾功能损害、肾功能可恢复性。•病史与活动有关的血尿和疼痛、肾绞痛。•实验室检查–尿常规RBC、WBCorPC–尿培养了解有无并发感染–肾功能Cr、BUN–其他（酌情）血钙、血尿酸等上尿路结石-诊断•影像学检查–B超首选，能发现平片不能显示的小结石和阴性结石，亦能显示肾结构改变和积水程度；仅此项往往难以决定外科治疗方案。–腹部平片（KUB）能发现95%以上的结石，过小、钙化度不高、阴性结石不显示；应鉴别腹内其他钙化影（胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等）。上尿路结石-诊断•影像学检查–排泄性尿路造影（IVU）可了解上尿路形态（结石部位、积水程度等）和分侧肾功能，有助于确定外科治疗方案；造影剂过敏、肾功能不良时禁忌或难以达到目的。–逆行肾盂造影（RGP)有创、仅用于IVU不显影或禁忌时。–平扫CT/螺旋CT补充手段、敏感度高。上尿路结石-诊断•输尿管镜检查–KUB未显示结石，而IVU上有充盈缺损不能明确时协助诊断。•鉴别诊断–胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。上尿路结石-治疗•治疗焦点：保护肾功能。•保守疗法结石0.6cm，光滑，无并发症，估计有排出可能者。–1．大量饮水使尿量2000ml/日。输液。–2．运动疼痛不发作时运动坐车颠簸。–3．处理肾绞痛阿托品、度冷丁、钙拮抗剂、黄体酮、消炎痛栓。–4．中草药/中成药排石。–5．特殊病因结石对因治疗碱化或酸化尿液。上尿路结石-治疗•体外冲击波碎石（ESWL）–西德Chaussy80年代初首先应用，尿路结石治疗革命性进展，1985获FDA批准。安全、有效。–冲击波经聚焦于结石上释放能量，粉碎结石，体表保持完整。–X线/B超定位。上尿路结石-手术治疗•腔内或微创泌尿外科手术–1．输尿管镜取石/碎石中、下段，ESWL失败、ESWL石街，成功率与熟练程度有关，有输尿管穿孔、假道、狭窄等并发症。–2．经皮肾镜取石/碎石2.5cm肾盂或肾盏结石，鹿角石，ESWL残石。出血、感染为并发症。–腔内碎石手段激光、超声、液电、气压弹道碎石等。上尿路结石-手术治疗•腔内或微创泌尿外科手术–3．腹腔镜输尿管切开取石•肾盂、输尿管结石，ESWL或输尿管镜取石失败•缝合技术较困难，有漏尿等并发症上尿路结石-手术治疗•开放手术–1．输尿管切开取石术ESWL或腔内处理失败，无技术或设备条件，上中下段切口位置不同。–2．肾盂切开取石术较大结石，包括凝块法取石术。–3．肾窦内肾盂切开取石术肾内型肾盂、结石较大、部分鹿角石上尿路结石-手术治疗–4．肾实质切开取石术及无萎缩性肾实质切开取石术–5．肾部分切除术–6．肾切除术无功能、萎缩、积脓，对侧功能良好上尿路结石-治疗•双侧上尿路结石外科处理原则–1．双侧输尿管结石先重后轻或同时。–2．一侧肾结石、一侧输尿管结石先处理输尿管结石。–3．双肾结石先易后难，尽可能保留肾功能，必要时先肾造瘘解除梗阻。–无尿试行输尿管插管并留置引流；若不成功，急症手术取/碎石；全身情况差时肾造瘘。上尿路结石-治疗•鹿角结石处理–PCNL+ESWL–开放手术+ESWL•预防（自习）膀胱结石•原发性结石多见于营养不良儿童•继发性结石多见于下尿路梗阻，尤其是BPH•典型表现为尿痛、排尿中断、血尿•B超、KUB+IVU可确诊•治疗以腔内碎石为主膀胱结石尿道结石•多来自上方（肾、输尿管、膀胱）•表现为局部疼痛、排尿困难及急性尿潴留•KUB可确诊•推回碎石、原位碎石或直接取出