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第497~524页课时3学时普通外科主治医师伊建奎成都医学院课程班临床理论大课外科学第49章目的要求•1、掌握下肢浅静脉曲张的临床表现、诊断、检查方法和治疗原则；•2、熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断和治疗原则；急性深静脉血栓的诊断和治疗原则；•3、了解急性动脉栓塞的诊断和治疗原则；下肢缺血性和淤血性疾病的病因、病理和临床表现；动脉瘤和损伤性动、静脉瘘的临床表现、诊断和治疗原则。主要内容•1、下肢静脉系统的解剖特点；•2、下肢浅静脉曲张的病因、临床表现、检查和诊断方法，并发症的防治，非手术和手术治疗的主要方法。•3、血栓闭塞性脉管炎的病因、病理，不同时期的临床表现和治疗原则；•4、急性深静脉血栓形成的病因、诊断和治疗原则；•5、周围血管疾病的分类、病理基础、诊断和鉴别诊断要点；•6、急、慢性动、静脉栓塞的临床表现、诊断和治疗原则；•7、腹主动脉瘤的病因、诊断和治疗原则。第一节概论•病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜关闭不全。感觉异常•一、感觉异常•（一）肢体疼痛•（二）寒冷或潮热•（三）倦怠、沉重感•（四）麻木、麻痹、针刺或蚁行感•（五）感觉丧失感觉异常-肢体疼痛•间歇性疼痛•肢体活动:间歇性跛行，跛行时间•肢体体位：与心脏平面有关（动、静）•温度变化：与环境温度有关•持续性疼痛•动脉性静息痛•静脉性静息痛•炎症及缺血坏死性静息痛形态及色泽改变•（一）形态改变•1、肿胀•2、萎缩•3、增生•4、局限性隆起肿胀•静脉性肿胀-凹陷性•淋巴水肿-海绵状形态及色泽改变•（二）色泽改变•正常和异常色泽；•指压性色泽改变；•运动性色泽改变；•体位性色泽改变（Buerger试验）－观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化；•色素沉着。结构变化•（一）皮肤及附件•（二）动脉和静脉•（三）肿块组织丧失-溃疡或坏死•1、缺血性溃疡；•2、静脉性溃疡；•3、神经性溃疡；•坏疽第二节周围血管损伤•动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘第二节周围血管损伤腋部枪伤•静脉移植术后•移植段血管狭窄第二节周围血管损伤•肩部骨折腋动脉拴塞股动脉刀伤搏动性血肿股动脉刀伤假性动脉瘤肘关节脱位肱动脉拴塞第三节动脉疾病——动脉硬化性闭塞症•Arteriosclerosisobliterans，ASO：全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。第三节动脉疾病——动脉硬化性闭塞症•分型：主-髂动脉型、主-髂-股动脉型、多节段型；•分期：同血栓闭塞性脉管炎；•非手术治疗：降低血脂、改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环；•手术治疗：重建动脉通路。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•Thromboangitisoblitertans，TAO，又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•病因：•外来因素：吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤和感染；•内在因素：免疫功能、性激素、前列腺素。•病理过程：血管壁全层炎性反应；管腔内血栓形成机化；管外纤维化形成条索；远端组织缺血性改变。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•临床表现：•起病隐匿进展缓慢•疼痛凉感感觉异常•浅静脉炎营养性变•脉搏消失坏疽溃疡第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•Fontaine分期：同动脉硬化性闭塞症•Ⅰ期：麻木、发凉，色泽较苍白，动脉搏动减弱；•Ⅱ期：皮温低，苍白明显，动脉搏动消失，可伴有皮肤干燥、脱屑；•Ⅲ期：疼痛剧烈、持续，夜间为重，趾腹色泽暗红，组织濒临坏死；•Ⅳ期：末端发黑、干瘪，全身毒血症状。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎指腹色泽暗红干性坏疽第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎继发感染第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•诊断要点：•1、吸烟；•2、缺血；•3、游走性浅静脉炎；•4、动脉搏动减弱；•5、没有易导致动脉硬化的因素。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于＞45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变可见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•治疗•1、一般治疗：严格戒烟•适度保暖•防止受伤•适度锻炼•镇静止痛•Buerger运动：1.坐在床边，双下肢垂直放在床沿边，双足晃动1分钟。2.平躺于床上，舒展双下肢，抬高双足至与地面平行的位置，保持1分钟。3.重复上述两个动作5~10次。第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•治疗•2、非手术治疗：•抗血小板、扩血管、高压氧舱；•中医辨证：•阴寒型——阳和汤•血瘀型——血府逐瘀汤•湿毒型——四妙勇安汤•气血两亏型——固步汤第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎•治疗•3、手术治疗：•重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。•腰交感神经节切除术•旁路转流术•动静脉转流术（静脉动脉化）•大网膜延长术•截肢术第三节动脉疾病——血栓闭塞性脉管炎第三节动脉疾病——动脉栓塞•动脉腔内被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起缺血。Pain•疼痛Paresthesia•感觉异常Paralysis•麻痹Pulselessness•无脉Pallor•苍白第三节动脉疾病——动脉栓塞•动脉造影第三节动脉疾病——多发性大动脉炎•Takayasu’sarteritis，又称Takayasu病，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，引起组织缺血的临床表现。•分为头臂型、胸、腹主动脉型、混合型、肺动脉型。第三节动脉疾病——雷诺综合症•Raynaud’ssyndorme，小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后又复原的典型症状；•雷诺病：单纯血管痉挛引起；•雷诺现象：血管痉挛伴随其他系统疾病；•雷诺病与雷诺现象统称雷诺综合症。第三节动脉疾病——周围动脉瘤•主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张；•真性动脉瘤•假性动脉瘤•夹层动脉瘤第三节动脉疾病——内脏动脉瘤第三节动脉疾病——腹主动脉瘤AAA第三节动脉疾病——腹主动脉瘤AAA第三节动脉疾病——腹主动脉瘤AAA第三节动脉疾病——人工血管材料第三节动脉疾病——人工血管材料第四节静脉疾病——解剖与生理第四节静脉疾病——解剖与生理•血流动力学（静脉回流的动力）：•1、静脉瓣膜向心单向开放；•2、肌关节泵；•3、胸腔与心脏的负压作用，腹腔与动脉搏动的正压作用。第四节静脉疾病——下肢慢性静脉功能不全•Chronicvenousinsufficiency，CVI，由静脉逆流引起的病症。•一、原发性下肢静脉曲张；•二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•病因•静脉壁软弱•静脉瓣膜缺陷•浅静脉内压力升高第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•发病部位•大隐静脉•左下肢多见第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•临床表现•下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲•交通静脉瓣膜破坏后，出现踝部轻度肿胀和足靴去皮肤营养性变化第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•大隐静脉瓣膜功能试验（trendelenburg试验）：第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•深静脉通畅试验（perthes试验）：第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•鉴别诊断•1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；•2、下肢深静脉血栓形成后遗综合征；•3、动静脉瘘。第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•治疗•非手术治疗；•硬化剂注射和压迫疗法；•手术疗法：•高位结扎大、小隐静脉；•大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱；•结扎功能不全的交通静脉。第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•手术治疗第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•手术治疗第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•手术治疗第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•手术治疗第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张第四节静脉疾病——原发性下肢静脉曲张•并发症及处理•1、血栓性浅静脉炎；•2、溃疡形成；•3、曲张静脉破裂出血。第四节静脉疾病——原发性下肢深静脉瓣膜功能不全•病因：尚不明确•发病因素：•1、瓣膜结构薄弱；•2、回心血量负荷过大；•3、瓣膜发育异常或缺如；•4、肌关节泵软弱。第四节静脉疾病——原发性下肢深静脉瓣膜功能不全•临床表现和分型•轻度：踝部轻度浮肿；•中度：皮下组织纤维化，单个小溃疡；•重度：浮肿累及小腿，复发性溃疡。第四节静脉疾病——原发性下肢深静脉瓣膜功能不全•诊断：•1、静脉造影•0级：无造影剂向远侧渗漏•Ⅰ级：造影剂逆流不超过大腿近端•Ⅱ级：造影剂逆流不超过膝关节平面•Ⅲ级：造影剂逆流超过膝关节平面•Ⅳ级：造影剂向远侧逆流至小腿深静脉•2、下肢活动静脉压测定•3、超声第四节静脉疾病——原发性下肢深静脉瓣膜功能不全•原发性深静脉瓣膜功能不全造影剂倒流入股深静脉、股浅静脉及大隐静脉第四节静脉疾病——原发性下肢深静脉瓣膜功能不全•治疗：•瓣膜功能Ⅱ级以上者，考虑行深静脉瓣膜重建术。•同时要处理静脉曲张、结扎交通静脉等。第四节静脉疾病——深静脉血栓形成（DVT）•病因：•1、静脉壁损伤；•2、血流缓慢；•3、血液高凝状态。第四节静脉疾病——深静脉血栓形成•临床表现和分型：•1、上肢深静脉血栓形成•2、上、下腔静脉血栓形成•3、下肢深静脉血栓形成：最为常见第四节静脉疾病——深静脉血栓形成•下肢深静脉血栓形成•根据急性期血栓形成的解剖部位分型–中央型–周围型–混合型•根据临床病程演变分型–闭塞型–部分再通型–再通型–再发型第四节静脉疾病——深静脉血栓形成第四节静脉疾病——深静脉血栓形成•治疗•1、非手术治疗：•卧床、抬高患肢、适当利尿；•驱聚：阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫；•抗凝：肝素、华法林；•溶栓：尿激酶、降纤酶；•2、手术治疗：取栓术。第四节静脉疾病——深静脉血栓形成•检查和诊断•1、超声；•2、125I检查；•3、静脉顺行造影：•a.闭塞或中断；•b.充盈缺损；•c.再通；•d.侧支循环形成。淋巴水肿淋巴水肿淋巴水肿YJKmade所有知识点以教科书为准！