周围血管疾病

周围血管疾病的外科护理教学目标掌握：下肢静脉曲张的临床表现；深静脉血栓形成的原因;血栓闭塞性脉管炎的临床表现;血栓闭塞性脉管熟悉：下肢静脉曲张的术后护理；深静脉血栓形成的并发症的预防和护理；了解:血栓闭塞性脉管炎的病因及处理原则。第一节原发性下肢静脉曲张定义：指下肢浅静脉系统处于伸长、迂曲而曲张的状态。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。病因及病理◆先天性静脉壁薄弱◆静脉瓣膜功能不全◆瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张◆长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘临床表现早期仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛.临床表现晚期曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团。皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症.临床表现湿疹或溃疡，好发于足靴区.临床表现辅助检查(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburgtest)(2)深静脉通畅试验(Perthestest)(3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratttest)影像学检查(1)下肢静脉造影(2)血管超声检查浅静脉曲张深静脉通畅处理原则1.非手术治疗①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病；③症状虽然明显，但不能耐受手术者.主要方法有:(1)促进静脉回流；(2)注射硬化剂和压迫疗法；(3)处理并发症.1)血栓性浅静脉炎，2)湿疹和溃疡，3)曲张静脉破裂出血。非手术治疗非手术治疗(循环驱动袜）硬化剂注射疗法2.手术治疗(1)传统手术:涉及三个方面:1)高位结扎大隐或小隐静脉;2)剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉;3)结扎功能不全的交通静脉。微创疗法激光射频刨切电凝腔镜静脉腔内激光治疗仪（EVLT）是目前静脉曲张最先进的微创治疗方法。治疗原理通过穿刺针导入光纤，利用激光的热效应精确毁损血管内壁，使之闭合并纤维化，达到治疗目的。优点:无切口、术后无疤痕，能满足美容要求;手术安全、时间短、很少有并发症，病人痛苦小恢复时间短，住院2～3天可门诊手术.术前描记曲张静脉行径先行大隐静脉高位结扎自内踝处大隐静脉起始部成功后置入导丝将激光治疗系统模式调整正确后沿5F导管置入激光光纤手术完毕，以弹力绷带加压包扎患肢治疗效果图护理评估(1)健康史和相关因素1）一般情况2）患肢情况3）既往史(2)身体情况局部①小腿静脉曲张的部位和程度;②患肢有无踝部肿胀;③局部皮肤营养状态;④局部有无并发症.(3)心理和社会支持状况：●下肢静脉曲张是否影响生活与工作;●病人是否因慢性溃疡或创面经久不愈而紧张不安和焦虑;●病人对本病防治知识的了解程度。术后评估①患肢血循环;②局部伤口;③能否早期离床活动及正常行走。护理措施1.促进下肢静脉血回流，改善活动能力;①穿弹力袜或缚扎弹力绷带;②保持合适体位;③避免引起腹内压和静脉压增高的因素.2.预防或处理创面感染①观察患肢情况;②加强下肢皮肤护理.3.并发症的预防和护理(1)术后早期活动(2)保护患肢健康教育1.指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。2.非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1-3个月。3.平时应保持良好的坐姿，避免久站;坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢。4.去除影响下肢静脉回流的因素:避免用过紧的腰带和紧身衣物。5.保持大便通畅，避免肥胖。健康教育6.教会患者预防下肢静脉淤滞的体操，减轻患肢沉重、腿部肿胀等症状：方法如下：全身放松，仰卧于床上，膝关节伸曲10次，足背带动踝关节行背曲和跖曲运动10次，重复2-3次，弹力绷带及弹力袜使用及注意宽度和松紧度适宜:包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢,包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕.观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况.不同疾病或手术后采取不同包扎法：硬化治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，3至6周大隐静脉剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀缠绕≥1米非手术治疗：长期坚持，每日使用弹力绷带使用弹力袜的注意事项合乎个人腿部周径和长度周径：卧床测量，踝部和小腿长度：膝下或腹股沟下1寸至足底、穿着时无皱折加强足部伸曲运动，加快血流速度第二节深静脉血栓形成（DVT)深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血栓形成的主要因素1、静脉壁损伤2、血流缓慢3、血液呈高凝状态DVT的形成DTV的危险因素外科手术创伤（严重创伤或下肢创伤）制动、下肢瘫痪肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗、放疗）静脉压迫（肿瘤、血肿、动脉畸形）既往的VTE病史高龄、妊娠及产后期口服避孕药及激素替代治疗DTV危险因素红细胞生成刺激药物急症疾病炎症性肠疾病肾病综合征骨髓增生性疾病阵发性夜间血红蛋白尿肥胖、中心静脉置管遗传性/获得性血栓形成倾向住院患者DTV的风险内科患者10-20%普通外科15-40%妇产科15-40%泌尿外科15-40%神经外科15-40%卒中20-50%髋关节/膝关节置换40-60%严重创伤40-80%脊髓损伤60-80%危重症患者10-80%肺栓塞的形成血栓脱落——肺栓塞临床表现根据血栓形成的部位不同，临床表现各异.主要表现为:血栓静脉远端回流障碍的症状如：肿胀、疼痛、活动受限深静脉血栓后综合症–疼痛–肿胀–水肿–破溃–浅表溃疡辅助检查1、超声多普勒2、静脉造影治疗原则1.卧床休息，抬高患肢２０-３0度。2.溶栓疗法：适用于病程不超过７２小时的病人，链激酶、尿激酶等。3.抗凝疗法：低分子肝素、华法林。4.祛聚疗法：阿司匹林、潘生丁、丹参等。5.手术疗法：Fogarty导管取栓术，术后辅助用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。护理评估1、健康史及相关因素2、血栓形成的诱因3、既往史4、局部情况5、全身状况护理问题1、疼痛:与静脉回流障碍或手术创伤有关2、自理缺陷:与急性期需绝对卧床有关3、潜在并发症:出血、异位栓塞护理措施1、缓解疼痛2、加强基础护理和生活护理3、并发症的预防和护理●预防出血●预防栓塞：放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。护理需要注意的问题观察患者有无咳嗽胸闷等症状，如有应立即报告医生，因为DVT发生肺栓塞的早期症状即为咳嗽、胸痛、胸闷；应经常观察皮肤、黏膜有无出血点、瘀点或瘀斑；有无牙龈或口腔出血；观察有无黑便、血便或血尿；观察伤口或各穿刺点有无渗血，因溶栓、抗凝等治疗最常见的并发症即为出血。健康教育1、戒烟2、饮食低脂、高纤维的饮食3、适当运动，促进静脉回流4、保护静脉5、及时就诊第三节血栓闭塞性脉管炎定义：累及周围血管的炎症性、阶段性和周期发作性慢性闭塞性疾病—主要侵袭四肢小动、静脉，多见于下肢血管;—好发于男性青壮年.病因①外因：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染②内因：自身免疫功能紊乱、性激素及前列腺素失调、遗传因素吸烟是参与本病发生和发展的重要环节;戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。病理早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成晚期：血管壁和血管周围广泛纤维化，侧支循环建立，代偿供血;动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时：肢体远端坏疽.临床表现分期症状Ⅰ无症状Ⅱ轻度跛行Ⅱ中度－重度跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅳ溃疡或坏疽间歇性破行坏疽辅助检查特殊检查:测定跛行距离及时间;测定皮温;检查远端动脉搏动情况;肢体抬高试验（Burgertest）.肢体抬高试验(Buergertest):病人平卧，患肢抬高70°-80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。辅助检查影像学检查1、肢体血流图2、超声多普勒检查3、动脉造影治疗据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则(Principlesoftreatment)：防止病变进展、改善和促进下肢血液循环非手术治疗一般疗法:—戒烟—保暖，但不作热疗—防止受冷、受潮—防止外伤—镇痛、镇静剂—患肢锻炼非手术治疗药物治疗①血管扩张剂及血小板聚集抑制药：—凯时（前列腺素E1，PGE1）—α受体阻滞剂和β受体兴奋剂,如妥拉唑啉—低分子右旋糖酐②抗生素应用③中医中药手术治疗动脉重建术①分期动、静脉转流术②大网膜移植术③腰交感神经切除术④截肢术护理评估1、相关健康史及生活史2、身体状况评估：患肢3、心理社会评估—止痛药物成瘾—截肢后“幻肢痛”护理问题◆疼痛◆组织完整性受损◆自理缺陷/活动无耐力◆焦虑/恐惧◆潜在并发症：术后切口出血、栓塞护理措施1、控制或缓解疼痛：绝对戒烟、肢体保暖、镇痛泵;2、减轻焦虑;3、预防或控制感染;4、促进侧支循环，提高活动耐力;5、预防并发症.健康教育坚持戒烟进低脂饮食保持恰当体位足部护理和保护患肢功能锻炼止痛剂的合理应用授课重点1、下肢静脉曲张的临床表现以及治疗;2、深静脉血栓形成的原因;3、血栓闭塞性脉管炎的分期以及护理措施.思考题1、下肢静脉曲张的临床表现有哪些？2、深静脉血栓形成的并发症有哪些？3、血栓闭塞性脉管炎的分期？