帕金森病2014年指南解读

解读中国帕金森病治疗指南(第三版)目录指南制定的背景第三版PD治疗指南解读新版指南较既往指南的更新312我国帕金森病形势严峻我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担据估计，大于55岁的老年人中有170万PD患者ZhangZX，etal.Lancet.2005Feb12-18;365(9459):595-7.Braak分期H&Y分期HawkesCH,etal.ParkinsonismandRelatedDisorder,2010,16:79-84.临床发病症状嗅觉减退便秘睡眠障碍抑郁立体视觉障碍I单侧震颤肌强直运动不能II双侧肢体疾病III平衡障碍IV跌倒部分依赖性认知功能下降V活动受限完全依赖痴呆5~20年前驱症状15~30年发病阶段0+10y+20y-10y-20y123456病理肠道神经丛嗅球舌咽迷走运动神经背核受累蓝斑中缝核尾端大细胞网状结构延髓受累脑黑质扁桃体（CN）桥脑被盖受累颞叶皮层神经原纤维CA-2丛丘脑髓板内核前额皮质第三感觉联合区初级、第二运动和感觉区帕金森病病理发展与临床进展疾病分期易感人群临床前期临床前驱期疑诊确诊易感人群高危人群患者携带易感基因有环境危险因素生物标记物异常分子影像学异常存在非特异症状出现典型运动症状特征携带易感基因、存在环境暴露PET显像多巴胺神经元减少/突触核蛋白增加嗅觉减退、交感神经节变性单独震颤或动作慢多个症状符合诊断标准一级预防二级预防帕金森病临床分期诊断MDS制定的帕金森病新定义1.一种临床上以运动障碍为主要表现、左旋多巴治疗有效、其它临床表现典型、同时缺乏提示存在其它疾病表现的帕金森病综合征；2.病理改变以黑质致密部突触核蛋白沉积和多巴胺神经元丢失为特征；但也有临床表现为帕金森的病人无多巴胺神经元丢失（SWEDD）；3.典型病理改变可以“偶发性”出现（15%机会，是临床路易小体疾病的5倍），但缺乏运动症状或存在非运动症状（如RBD或自主神经障碍）：临床前期（无症状）：指存在突触核蛋白，并没有非特异症状；前驱期：存在突触核蛋白病理变化，并有非运动症状临床诊断对经验的依赖性目前PD诊断仍然依靠大夫的经验，专家的意见是金标准绝对准确不可能（75~95%）PD相关疾病谱的异质性不同的病理基础（经典与叠加）不同的疾病进程（如SWEED）因此，设立规范统一的临床诊断标准的目的是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高临床研究中入选病人的一致率诊断的确定性临床诊断无法达到100%的准确性在实际工作中必须平衡敏感性和特异性（假阳性与假阴性—误诊与漏诊）ClinicallyEstablishedPD:特异性达到90%以上ClinicallyProbablePD:特异性和敏感性都达到80%以上通过增加辅助标准调节敏感性（支持标准）和特异性（排除标准）通过权重指标进一步调节所需特异性：绝对排除指标（absoluteexclusioncriteria）和警示指标（redflag）时间/病程因素需要考虑辅助检查的作用MDS帕金森病诊断标准帕金森综合征：必须有运动迟缓和静止性震颤或肌张力增高两者之一。Bradykinesia=slownessofmovementANDdecrementinamplitudeorspeed(orprogressivehesitations/halts)asmovementsarecontinued.Evaluatedusingfingertapping(MDS-UPDRS3.4),handmovements,pronation-supinationmovements,toetapping,andfoottapping.LimbbradykinesiamustbedocumentedtoestablishadiagnosisofPD.Resttremor=4-6Hzinthefullyrestinglimb,whichissuppressedduringmovementinitiation.Kineticandposturaltremorsalone(MDS-UPDRS3.15and3.16)donotqualifyforparkinsonismcriteria.MDS帕金森病诊断标准临床确诊PD（ClinicallyEstablishedPD）1.缺乏绝对的排除标准absenceofabsoluteexclusioncriteria2.至少存在两个支持标准atleasttwosupportivecriteria,and3.无警示指标noredflags临床可能PD（ClinicallyProbablePD）1.缺乏绝对的排除标准（absenceofabsoluteexclusioncriteria）2.警示指标与支持标准相对冲（presenceofredflagscounterbalancedbysupportivecriteria），如：①有一个警示指标，至少存在一个支持指标②有两个警示指标，至少存在两个支持指标③不存在多于两个警示指标支持标准1.明确有益的左旋多巴治疗效果：初期治疗时，病人基本恢复或接近正常；或显著改善（见下定义）①随剂量增加或减少均出现明显改善或加重，轻度改善不算。UPDRSIII评分改善30%或病人及照料者获得可靠有显著改善的记录。②有明确或显著的症状波动，应该是可预测的剂未现象2.明确存在左旋多巴诱导的异动症3.明确的肢体静止性震颤4.存在至少一个特异性大于80%的阳性鉴别诊断指标。目前满足本准则的指标包括：①嗅觉障碍②心脏交感神经丧失如何定义对左旋多巴治疗有明显反应1.UPDRS第三部分评分客观改善30%2.初始治疗时运动症状改善明显，或整体印象评分为“明显改善”、“非常明显改善”3.增加药物剂量时出现显著临床运动症状改善4.药物剂量减少时出现临床运动症状显著恶化5.包含明显剂未现象的“开-关”运动波动绝对排除标准1.明确的小脑症状：包括小脑性步态、肢体共济失调和动眼障碍（持续性眼球震颤、眼球颤动、过度眼球跳动）2.核上性下视共视障碍或颤动3.发病5年内出现额颞痴呆或原发性进行性失语（不包括其它痴呆）4.病程三年后仍仅局限于双下肢PD症状5.多巴胺受体拮抗剂导致剂量和时间依赖的帕金森综合症6.中重度PD病人对高剂量左旋多巴治疗仍无疗效7.明显皮层感觉障碍（如：肢体失用、进行性失用）8.分子影像检查显示纹状体多巴胺神经元突触前未稍数量正常9.有证据显示PD表现是由其他病因所致，或运动障碍病专家经过评估认为可能有其它疾病引起的PDS警示指标1.病情进展迅速（发病5年内经常依赖轮椅）2.发病5年内病情无进展3.发病5年内出现明显球麻痹（如：构音障碍、吞咽障碍）4.发病5年内出现吸气性呼吸障碍，如吸气喘鸣5.发病5年内出现严重植物神经障碍，并排除其它原因。如：①体位性低血压（站立3分钟内出现收缩压减低》30mmHg，舒张压减低15mmHg②明显尿潴留或尿失禁（排除其它原因：女性尿失禁、前列腺肥大）6.发病3年内频繁出现跌倒（1年）（不包括晕厥、癫痫）7.发病10年内出现不对称性手、脚挛缩8.发病5年后仍缺乏常见非运动症状（如：睡眠障碍、白天过度睡眠、RBD、植物神经症状、体位性低血压、精神症状）9.存在明显锥体系损害症状10.双侧对称性发病或检查时双侧运动症状对称帕金森病全程管理的内容如何发现帕金森病高危人群？如何预测帕金森高危个体向疾病转化？如何鉴别诊断不同病因导致的运动障碍？如何制定早期病人个体化治疗？如何预测、延缓和治疗药物并发症？如何减少和控制非运动症状？如何提高中晚期患者生存质量？高危人群早期诊断鉴别诊断个体化治疗并发症非运动症状生活质量MotorDynamicNetwork--RepetitiveTranscranialMagneticStimulationonMotorSymptomsinPDJAMANeurol2015,72:432关注长期管理临床前期前驱期诊断和治疗蜜月期运动并发症(3to10y)药物失效(8to15y)活动受限认知障碍非运动症状、运动减少运动症状+非运动症状运动并发症+非运动并发症1.BraakH,etal.JNeuralTransm.2003;110:517-5362.陈彪,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):1-3.未发生运动并发症患者早期未雨绸缪、延迟/减少其发生已发生运动并发症患者亡羊补牢国际指南对PD治疗的认识日益深化AAN指南•延缓病情进展•改善症状•减少运动并发症EFNS指南•控制症状•预防运动并发症SIGN指南EFNS指南EFNS/MDS指南•控制症状•提高生活质量•延缓疾病进展•控制症状•预防运动并发症•延缓疾病进展•改善运动不能和非运动症状•预防运动并发症20132011201020062002治疗目标1.InzelbergR,etal.Neurology.2002Oct22;59(8):1292;authorreply1292.2.TheNationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Parkinson’sdisease:nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare.2006;1-242.3.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.DiagnosisandpharmacologicalmanagementofParkinson’sdisease.Anationalclinicalguideline.2010;1-68.4.OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition.2011;237-2675.FerreiraJJ,etal.EurJNeurol.2013;20(1):5-15新版指南适应发展的需要，将更好地指导临床新版指南的制定，更好地适应PD治疗的发展、指导临床实践200620092014第一版第二版第三版中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433目录指南制定的背景第三版PD治疗指南解读新版指南较既往指南的更新312帕金森病的治疗原则应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益治疗原则中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433帕金森病治疗的用药原则以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标提倡早期诊断、早期治疗应强调个体化特点，不同患者需要综合考虑患者的疾病特点和严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征治疗原则中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433帕金森病的治疗，需考虑多方面因素何时开始治疗？用药时需考虑哪些因素？何种用药方式更优？……指南将帕金森病的病程分为早期和中晚期Hoehn-Yahr分级1～2.5级Hoehn-Yahr分级3～5级•根据临床症状严重程度的不同，将帕金森病的病程分为早期和中晚期早期中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433中晚期早发型且不伴有智能减退的患者首选药物原则•非麦角类DR激动剂•MAO-B抑制剂•复方左旋多巴＋COMT抑制剂经济原因遵照美国、欧洲治疗指南经济原因因特殊工作