帕金森病的诊断与鉴别诊断

帕金森病的诊断与鉴别诊断保定市第一医院神经内科梁容仙•帕金森病（Parkisondisease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种中老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群。尾状核壳核苍白球丘脑黑质纹状体束黑质•纹状体内重要的神经递质：乙酰胆碱和多巴胺：•多巴胺是一种抑制性递质，乙酰胆碱是一种兴奋性递质；•纹状体的多巴胺由黑质产生，经黑质纹状体束传送到新纹状体；•当黑质破坏使纹状体的多巴胺含量下降（80%）时，这种平衡也被破坏，从而出现症状，这是造成帕金森病的主要生化改变。•ACh•DA流行病学及发病机制•据统计，在50岁的人群中发病率约1%;65岁老年人中明显增加为2%,患病率仅次于脑血管病和老年痴呆;70-79岁年龄组达高峰.未来20年PD患病率将呈持续上升趋势。•有证据表明,PD为蛋白质降解障碍性疾病,泛素蛋白酶体系统功能障碍，加重6-羟基多巴胺对细胞的毒性作用。•环境因素（线粒体功能障碍和氧化应激）和遗传易患性（目前已定位至少13个家族性PD基因位点）均为PD的诱因，最终导致多巴胺能神经元变性死亡。年龄老化只是一个促发因素？•一、临床表现：•本病目前缺乏特异性诊断方法，主要靠病史及临床表现、鉴别除外的方法进行诊断。•㈠临床特点：•1、多为中老年人发病，病因不明，慢性起病，缓慢进展。•2、不对称性：症状多自一侧上肢→同侧下肢→对侧上肢→对侧下肢，呈N字型发展。•3、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少，姿势异常症状群。•搓丸状静止性4-6Hz规律性震颤。•四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。•随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。•写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。•其他：发音弱，吞咽困难；油脂面，直立性低血压，多汗，顽固性便秘等。•帕金森病痴呆发病率为20-25%，相关认知障碍为35-40%，晚期出现，常见抑郁和视幻觉。•㈡辅助检查：•１、一般常规及脑脊液常规检查无异常。•２、颅脑CT、MRI无特征性改变，晚期可有脑萎缩。•３、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物（HVA）减少。•４、单光子发射计算机体层扫（SPECT）及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。•二、鉴别诊断：•诊断帕金森病（Pakinsondisease，PD），必需除外可以引起类似帕金森临床表现的疾病，主要为帕金森综合征（Parkisonsyndrome，PS）。•㈠继发性（症状性、获得性）帕金森综合征•即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表现的一组疾病。•1、感染：脑炎后等•2、药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪等•3、毒物：MPTP，一氧化碳，锰，汞，乙醇等.•4、脑血管病：多发性脑梗死等•5、外伤：拳击性脑病等•继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗后，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗则效果不佳。(二)与各种原因引起的震颤相鉴别•特发性震颤：震颤与本病相似，无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹（阿尔马尔治疗）•老年性震颤：震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直•癔症性震颤•（三）遗传性帕金森综合征•此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病，可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效果不明显。•肝豆状核变性•亨廷顿病•家族性基底节钙化•遗传型橄榄桥脑小脑萎缩等•（四）多系统变性（Multiplesystemdegeneration，MSD）l是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称l中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良l病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出现特定的临床表现l其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少典型的搓丸样静止性震颤l无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效l如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和体征则可称为帕金森叠加综合征（Parkisonplus，PP），其与多系统变性基本同义.•１、多系统萎缩（Multiplesystematroqhy，MSA）l具有多系统变性特点l是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病l病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体l主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，自主神经功能障碍及锥体束损害等表现（四）多系统变性（Multiplesystemdegeneration，MSD）•根据临床首发症状，主要受损表现不同，本病可分为三个临床亚型•①纹状体黑质变性（Stratonigraldegeneration，SND）•首发和主要的临床表现为帕金森综合征：表现为肌张力增强及运动减少，多无静止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同时或相继出现自主神经和小脑功能损害的症状和体征。其少数病例可伴有锥体束损害。•②橄榄桥小脑萎缩（Olivopentocerebellaratroqhy，OPCA）•以进行性的小脑性共济失调为主要的临床表现，多从下肢开始，表现为走路不稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍等。•并可伴有帕金森综合征及自主神经功能障碍。•③自主神经功能衰竭（Shy-dragersyndrome，SDS）•是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现，常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状，有时还伴有锥体束损害的多系统变性病。又称为神经性直立性低血压。•疾病早期即出现自主神经功能障碍，体位性低血压，卧立血压可下降30/20mmHg，而同时不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，其与血管迷走性晕厥不同，晕厥同时并无恶心、多汗、面色苍白的表现。阳萎，闭经，性功能低下，尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统损害的症状和体征。•在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综合征，78%出现自主神经功能衰竭，50%出现小脑性共济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认知功能障碍。•病例：•2、进行性核上性眼肌麻痹（Progerssivesupranuelearpalsy,PSP）•本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智力障碍等。•3、弥漫性路易体病（DiffuseLewybodydisease，DLBD）•又称为路易小体痴呆•临床表现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征，并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年之内出现，则可能是DLBD，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。•本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系统广泛大量的出现Lewy小体。皮质，间脑，脑干广泛出现类似帕金森病的Lewy小体。故有人认为，DLBD是病理变化是在PD病理改变延长线上。•过去认为是少见病，近年渐增多，可能成为老年人痴呆第二大原因。•4、皮质基底节变性（Corticobasaldegegnration，CBD）•是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质为主的非对称性萎缩变性而引起的不对称性皮质基底节损害的症状和体征，可表现为一侧的帕金森综合征，肌强直，运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而易跌倒。额顶叶高级神经功能障碍，肢体的运动性失用，失语及认知功能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射，以及异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现肢体的非自主运动，常有皮质性感觉障碍，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，锥体束损害征及植物神经功能障碍，上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。•本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。•对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗方法，临床诊断即判为不治之症，对临床表现必需认真仔细的观察分析，且经过一定时间的观察，除外其它可能疾病，才能考虑临床诊断。当然这种病目前尚属少见病，由于认识不够而误诊为帕金森病，脑梗塞，脑萎缩等误治的也不少见。三、诊断标准（一）、UK脑库诊断标准1、PD症状的诊断：运动减少，随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均降低，至少符合肌肉强直、静止性震颤和姿势不稳中的一项。2、排除PD的诊断标准：动眼危象(上丘上半司眼球向上运动，刺激性病变时发作性双眼转向上方)；病情持续性缓解，发病3年后仍是严格的单侧受累；核上性麻痹；小脑征，早期就有严重的自主神经受累；早期即有严重的痴呆，伴有记忆、语言和执行功能障碍；锥体束征阳性，大剂量左旋多巴治疗无效。三、诊断标准3、其他的继发帕金森综合症（也可排除PD）：反复的脑卒中发作史；伴帕金森病特征的阶梯状进展；反复的脑损伤史；确切的脑炎病史；在症状出现前应用精神抑制药物；1个以上的亲属患病；CT见颅内肿瘤或交通性脑积水；接受过毒物如MPTP。4、PD的支持性诊断标准：确定帕金森病至少符合以下3个条件：单侧起病；静止性震颤；逐渐进展；发病后多为持续性的不对称受累；对左旋多巴的治疗反应好；严重的左旋多巴导致的异动症；左旋多巴的疗效持续5年以上；临床病程10年以上。诊断进展•PD从发病到临床诊断的时间通常为2-3年，亚临床期和早期诊断准确率较低。•亚临床期约4-6年，常表现为精神症状、抑郁、注意力不集中，应警惕这些PD可能。•据统计：临床诊断为PD时已有60-70%黑质神经元变性，80%纹状体多巴胺减少。•PD患者体位性低血压（OH）发生率较高。荟萃分析发现，PD患者OH发生率约30%，而餐后低血压（PPH）的发生率可高达80%。因此，PD患者应进行血压监测和相关的健康教育。帕金森病的MRI研究应用进展•目前研究普遍认为PD存在脑部铁代谢紊乱-尤其是黑质致密部铁含量增加，有研究显示PD组与对照组相比黑质致密部的T2弛豫时间的缩短（铁蛋白具有顺磁效应并能缩短弛豫时间）。•磁共振波谱对PD的诊断尚存在分歧。有学者认为患肢对侧豆状核NAA/CR、NAA/CHO、CHO/CR比值减少。帕金森病的MRI研究应用进展•磁敏感加权成像技术（SWI）是利用组织磁敏感性不同而成像的技术。对非血红素铁的显示相对更加清晰。SWI不仅可以敏感的反映脑内铁的异常沉积及含量，而且能够区分多系统萎缩组与PD组。•扩散张量成像（DTI）是在DWI基础上发展的新技术，可以很好地评估组织结构的完整性和连续性，PD中当多巴胺细胞发生退变、缺失及胶质细胞形成时、会导致相应区域功能及结构的变化影响该区域水分子的扩散运动。DTI能够早期较敏感地对PD进行定量评估。帕金森病的MRI研究应用进展PD的MRI发病部位研究•PD的病理改变最先累及脑干延髓部而不是黑质。当病变进一步累及黑质时才出现临床症状。由此可见对脑干延髓部的MRI早期检测对PD的早期发现有重要的意义•单光子发射计算机体层扫描（SPECT）和正电子发射计算机体层扫描（PET）可以发现PD患者脑内多巴胺转运体功能显著减低，纹状体区18F-dopa放射性聚集较正常人明显降低，可以诊断早期甚至亚临床期PD。健康人SPECT显像，双侧纹状体部位的放射性浓集对称、均匀PD患者脑SPECT显像，双侧纹状体部位的放射性浓集不对称，症状对侧稀疏PD与VP的鉴别•由于PD患者可能合并脑血管病,而脑血管病后可出现帕金森样的表现,因此,有些症状和体征比较对称、没有典型静止性震颤的PD患者与VP