汽车保险与理赔-6汽车保险防欺诈与保险法规

朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔主讲：朱明高级技师、经济师、工程师高级技能专业教师汽车维修工高级考评员第6章汽车保险欺诈的预防与保险法律法规朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔第八章汽车保险欺诈的预防与识别朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔一、汽车保险欺诈的预防与识别目录6．1汽车保险欺诈概述6．2汽车保险欺诈的形成原因6．3汽车保险欺诈的主要表现形式6．4汽车保险欺诈的防范与调查朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔第一节汽车保险欺诈概述一、保险欺诈定义保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔二、保险欺诈现状车险赔付率只有控制在60%以内，保险公司的经营才能保本或盈利。然而，实际上目前我国的车险业务却是出现大面积的亏损，部分省份的车险综合赔付率高达73%。与其他保险诈骗相比，车险骗赔具有金额小、数量多、随机性大的特征，更难被发现。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔三、汽车保险欺诈的影响“投保容易理赔难”的说法，有一部分来源于因保险欺诈而引起的保险公司拒赔案件，其他被保险人不明就里，受到舆论的影响而得出了这样一个片面的结论。这给保险公司的经营声誉造成了巨大的无形损害，影响了下一步的展业。车险骗赔不仅增加了保险公司的经营风险，也对投保人的保险权益造成了极大损害。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔第二节汽车保险欺诈的形成原因诚信的缺失固然是骗赔行为产生的社会根源，但保险公司的粗放经营、反欺诈手段的落后和追罚不力，也使骗赔者拥有了“低成本的巨大伤害力”。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔1社会原因（1）整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。在不少人看来，保险欺诈是一种可以原谅的过错，并不是什么违法行为。（2）法律环境的影响。部分司法判例，出于保护被保险人的考虑，选择了有利于被保险人的证据驳回了保险公司的拒偿主张，从而助长了他们的嚣张气焰。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔2投保人原因（1）某些投保人或被保险人法制观念淡薄。（2）有些投保人企图通过参加汽车保险，实现发财的目的。（3）有些投保人由于某种偶然因素的诱发，比如他人提醒，才产生了欺诈的念头。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔3保险公司原因（1）对防止保险欺诈重视不够。（2）保险业信息交流不畅。（3）承保程序不科学。（4）理赔程序不科学。（5）保险公司对某些已经识破了的欺诈行为处理过松。（6）理赔人员素质偏低，把握不住理赔关。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔第三节汽车保险欺诈的主要表现形式1虚假告知、不够诚信根据保险的最大诚信原则，如实告知是投保人必须履行的义务之一。包括与保险标的有关的所有有利与不利的事实，以便保险人确定是否承保该标的以及保费、保险金额的高低。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔2出险在先，投保在后指汽车出险时尚未投保，出险后才予以投保，然后伪装成在合同期内出的险，以达到获取汽车保险赔款的目的。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔3改变用途，出险索赔如：个别客户的汽车，起初是按照非营运属性投保的。但在经过一段时间之后，却改变了汽车的用途，开始从事营运工作。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔4无中生有，谎报出险这是指投保人、被保险人或受益人，在保险期限内对并未发生的损失向保险公司提出索赔的行为。被保险人通过“制造”虚假事故、更换报废零部件、单方事故后再重新伪造双方事故、将本不属于保险索赔范围但事后制造事故骗取修理金等手段实施欺诈。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔5编造原因、隐瞒真相事故发生后，对于所造成的经济损失，依据保险合同，或者属于免责范围，或者需要车主本人承担较高的比率。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔6报案不实、夸大损失是指出险汽车的真实损失很小，被保险人却故意夸大损失程度或损失项目，以小抵大，骗取赔款。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔7二次撞击、扩大损失是指保险事故发生后，保户为了获得高额的保险赔偿，放任损失的继续扩大，甚至故意扩大标的的损失程度。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔8故意造案，骗取赔款是指被保险人故意使投保的车辆出险，造成损失，以谋求骗取赔款的行为。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔9移花接木、混淆视听包括以下几个方面：一、无证驾驶或酒后驾驶发生事故后，找具有正常驾驶资格的人顶替真实驾驶员承担责任；二、正常维修的车辆，被换上损坏了的旧件，然后假冒原车损坏件向保险公司索赔；三、一辆已经定损、索赔了的车，被换上另外一辆车的牌照后，再次索赔；四、故意混淆事故责任比率，改变保险公司承担事故责任的比率；朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔10一险多报、重复索赔（1）一次事故向多个保险人索赔。属于重复投保。（2）一次事故多险索赔。（3）在一次事故中，先由事故责任者给予赔偿，然后再向保险公司索赔。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔11顶替他人、冒充索赔是指汽车出险后，造成了财产损失或人身伤亡。但由于某些原因，被保险人根本没有资格向保险公司索赔。但他在索赔时，却隐瞒了这些真实的原因，而是改换成为了有资格索取赔款的“理由”，以骗取保险公司的赔付。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔12内外勾结、狼狈为奸是指保险公司内部的相关工作人员与汽车修理厂相互勾结，利用保户因为发生小事故造成轻微损伤的标的车，通过再次碰撞的方式扩大损失；或者利用车主虽然投保了车损险，但只是前来进行例行维护的汽车进行故意碰撞，以此相互勾结，骗取保险公司的高额赔偿。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔13肇事逃逸、事后索赔肇事逃逸是指交通事故发生后，当事人明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，故意逃离事故现场，不向公安机关报案的一种违法行为。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔第四节汽车保险欺诈的防范与调查一、汽车保险欺诈的防范1宏观防范（１）提高认识。（２）司法界、新闻界协助保险界搞好预防。（３）利用新技术、共享各种信息。（4）加强行业监管，规范市场行为。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔2微观防范（１）严格贯彻执行法律的有关规定。（2）加强风险评估,提高承保质量。（3）完善保险条款，剔除欺诈责任。（4）建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质。（5）建立风险客户“黑名单”。（6）提高员工素质。（7）完善保险公司内部监控机制。（8）规避来自汽车修理厂的保险欺诈。（9）对查勘定损人员实施“拒赔奖励”制度。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔二、汽车保险欺诈的调查（1）及时查勘现场。事故现场会遗留各种痕迹的物证，记载着大量能够真实反映事故发生、发展过程的信息，但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔（2）认真调查事故经过。一方面，应围绕事故向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查，对事故发生的经过、原因、损失情况及保户经营状况、个人品行、近期异常表现、保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问，并作好调查记录。另一方面，与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合，及时了解事故处理情况，提出涉嫌诈骗的疑点，争取公安部门的支持，配合调查取证。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔（3）综合分析案情，寻找揭露诈骗的突破口。①分析投保动机。②将有关时间联系起来分析。③将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔（4）委托专业机构，从事索赔调查。商务调查机构和信息咨询公司的人员在社会事务及案件调查上有着丰富的阅历和经验，可以通过这些机构的业务帮助、支持，有效识别保险欺诈。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔（5）汽车火灾事故询问笔录。汽车火灾事故是造成损失较大的汽车保险事故。为了有效甄别案件真伪，需要认真做好现场调查工作。同时需做好询问笔录。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔特殊赔案处理——速决赔案1、实施条件1、实施条件⑴单方事故实行快速处理的案件必须同时具备以下条件：①保险责任范围内只涉及标的车辆损失；②出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定，本保险年度内快速处理次数在2次（含）以内；③经我司查勘事故第一现场，或有公安部门的证明且经过我司核实无疑义的；④事故损失可以一次核定；⑤损失金额在3000元以内（具体金额还可由分公司根据当地情况在3000元以内另行确定）；⑥客户接受我公司定损项目及定损金额，并同意按快速处理赔案方式处理。⑵双方事故实行快速处理必须同时具备以下基本条件：①事故双方车辆的强制保险和商业保险均在我司投保；②保险事故损失只涉及车辆损失；③经我司查勘事故第一现场，或有公安部门的事故证明且经过我司核实无疑义的；④事故损失可以一次核定；⑤事故总损失金额在3000元以内（具体金额可由分公司根据当地情况在3000元以内另行确定）；⑥客户接受我公司定损项目及定损金额，并同意按快速处理赔案方式处理。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔特殊赔案处理——速决赔案2、操作流程和要求：⑴接报案及调度首先应判断是否符合速决赔案的条件；对还在第一现场的案件立即调度查勘人员处理，对于已经脱离现场的案件应要求客户将车辆送往最近的合作修理厂，同时调度查勘定损人员赶赴合作修理厂进行查勘定损。⑵查勘定损①认真查勘事故现场，逐项确定损失项目及金额，确定是否符合快速处理赔案的要求；②对存在疑点的事故，应在认真查勘事故现场的基础上，进一步做好调查和取证等工作；③对符合快速处理赔案条件的案件，尽量在现场核定损失项目和金额，核定赔款金额；④指导客户填写《审批表》中索赔申请的内容，确定理赔所需的手续资料并填写在《索赔须知》中。⑤请客户选择领取赔款的方式朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔特殊赔案处理——速决赔案2、操作流程和要求⑶赔案缮制①查勘、定损人员从现场回到公司后，立即使用核心业务系统对速决赔案进行处理；②认真计算赔款，③二级机构核赔人员，每天应对当日发生的快速处理赔案进行审核，审核中发现的问题应及时通知查勘定损人员，对客户尚未领取赔款的，应要求查勘定损人员立即进行纠正。⑷代结算流程①合作汽车修理厂同意按《机动车辆保险简易赔案审批表》核定金额修理②事故车辆修理完毕后，修理厂应通知保险公司，通过远程对修车质量是否达标进行检验；③客户只需向合作汽车修理厂提交理赔手续资料和自负金额后，即可将车提走；④协作修理厂凭客户提交的单证、资料到保险公司进行结算。朱明工作室[e-mail]授人以鱼不如授人以渔特殊赔案处理——速决赔案3、赔案管理速决赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“速决赔案”印章。4、支付方式⑴被保险人是单位的赔款支付方式：①通过银行转入被保险人单位银行帐号；②被保险人授权委托人来我司领取赔款；③我司到被保险人单位上门送交赔款。⑵被保险人是个人的赔款支付方式：①通过银行转入被保险人个人银行帐号；②被保险人或其授权委托人来我司领取赔款；③我司为被保险人上门送交赔款；5、涉及单证：见实务具体规定朱明工作室[e-mail]