59急腹症

常见外科急腹症诊断、鉴别诊断及治疗院急腹症急腹症（acuteabdomen）是指腹腔内，盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛：是急腹症患者常见最突出的临床表现。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断急腹症的共同特点发病急进展快需紧急处置病情重金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断详细而准确的病史全面细致的体格检查实验室检查B超、CT检查诊断急腹症的基础金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹部的应用解剖：网膜金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹部脏器（前面观）金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹后壁（示肾及输尿管的位置）金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断1开始腹痛至就诊的准确时间大多对临床诊断帮助很大。例：胃、十二指溃疡急性穿孔很快出现广泛的腹痛随之扩散至全腹。急性阑尾穿孔一般在腹痛24小时后。1.急性腹痛的现病史金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断2腹痛开始的部位和变化开始腹正中疼痛｛胃十二指肠胆囊、胆道变化右上腹痛胰腺变化右腹部偏左开始脐周围疼｛小肠阑尾变化右下腹痛右侧结肠开始下腹疼痛左侧结肠盆腔脏器｛急性腹痛的现病史金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断3腹痛性质的变化：示病情发展情况急性腹痛的现病史金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹痛的性质及变化：阵发性绞痛：空腔脏器痉挛性疼痛或梗阻性疼痛的表现。例：肠梗阻，胆石症，泌尿系结石。持续性疼痛：多为内脏的炎症，急性充血和水肿所致，壁层腹膜的炎症造成的持续性腹痛更为严重，内脏突然缺血持续性腹痛尤为严重。例：急性胰腺炎持续性疼痛伴有阵发性加剧：表示上述两种情况同时存在。例：绞窄性肠梗阻，兼有肠襻缺血和近侧肠管痉挛性蠕动。胆囊结石并急性胆囊炎均是如此。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断特殊的牵涉痛：急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛输尿管结石牵涉大腿内侧或会阴部疼痛（疼痛姿式“股臀朝天”）急性胰腺炎中上腹痛，并牵涉左腰背部放射痛。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断4影响腹痛的因素：空肠脏器痉挛性疼痛，患者常常辗转翻身和按摩腹部，甚至愿放置热水袋，减轻腹痛，如为脏器或腹膜的炎症，上述动作或措施反而使腹痛加重。急性阑尾炎时患者有时伴有便痛，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后觉轻松。急性腹痛的现病史金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹痛伴随症状：恶心呕吐：反射性呕吐：（腹膜或肠炎膜突然受到强烈的刺激）呕吐频繁、呕吐物不多。例：胃、十二指肠穿孔。梗阻性呕吐：例胃和小肠梗阻，呕吐量大，梗阻位置低，呕吐量越大。①恶心呕吐：金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断肛门下坠感或里急感重——盆腔炎症或积血刺激，菌痢可能粘液血便——肠套迭暗黑色血便——肠系膜血管栓塞，缺血性肠炎。外科急腹症——先腹痛，后逐步发热。内科疾病——先高烧，后腹痛。③发热：②排便情况：金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断发病诱因：暴饮暴食——急性胰腺炎，急性胃扭转，急性胃扩张。饱食后剧烈活动——小肠扭转。腹部外伤——内脏破裂。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断既往史：是否有胃、十二指肠溃肠，胆石症，肝炎、肿瘤及腹部外伤等病史。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断月经史：女性患者注意询问月经史，育龄妇女近期停经，腹痛注意“宫外孕破裂”出血。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断二、体格检查：（一）、全身情况检查：（二）、腹部体格检查（望、触、叩、听）金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断全身情况检查：C、心肺听诊——排除引起腹痛的腹腔外原因例：大叶性肺炎A、包括脉搏，血压，呼吸，面部表情，神志，有无脱水（皮肤弹性，眼窝皮肤），黄疸等。B、体位：平卧不敢活动——腹腔内有炎症。频繁翻身，屈膝弓腰，喜按——痉挛性疼痛金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹部体格检查1望2触3叩4听金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断腹膜炎——腹式呼吸减弱或消失全腹膨隆——低位肠梗阻局部膨隆或双侧不对称——肠扭转或闭襻型肠梗阻胃型——急性胃扩张肠型并可见蠕动波——机械性肠梗阻腹股沟可见隆起包块——嵌顿性症A、视诊（望诊）金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断方法：从怀凝病变或者患者疼痛部位的对侧开始，逐步向病变部位，注意两侧对比。婴幼儿触诊最好在啼哭间竭吸气时再下按，注意患儿面部表情。B、触诊金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断轻度：压时患者只答“疼痛”中度：压时面部表情变化重度：压时身体有震动或呼叫压痛程度标准：反跳痛：为腹部触诊的重要体征。在按压至一定深度后突然抬手，腹膜随着被压下的肌肉突然变位或反弹，患者感到突然疼痛则为阳性，提示有腹膜炎存在。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断有无肌紧张和肌紧张的程度，为有无腹膜炎症的可靠依据。轻度肌紧张或肌卫：在按压时出现，为内脏的防卫机制提示该部位的内脏有炎症。明显的肌紧张（即肌肉强直）：在未按压时已存在腹痛，触诊检查时检查者略加按压即感到该处肌肉僵硬，甚至如木板样，为腹膜反射，说明该处壁层，腹膜受到刺激，有腹膜炎存在。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断触及肿块时诊断有帮助：如：在上腹扪及“肿大的胆囊”女姓下腹部扪及“扭转的卵巢囊肿”腹部扪及“闭襻的肠管”等等。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断C、叩诊鼓音：表示肠胀气移动性浊音：表示腹部有大量渗出液和积血。深叩痛：提示腹腔内脏器的炎症浅叩痛：有助于确定有无反跳痛肝浊音界缩小或消失：表示胃、十二指肠或结肠等含气的空腔脏器穿孔。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断D、听诊：主要了解肠鸣音变化，肠鸣音是否正常，需要根据基频率（每分钟次数）和音质（高调，金属音等）来判断，听诊区域一般为“麦氏点”或“左腹麦氏点”对应区。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断肠鸣音减弱：听诊一分钟以上出现一次肠鸣音。弥漫性腹膜炎肠鸣音消失：听诊至少两个部位，每个部位2-3分钟听不到肠鸣音。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断急性肠梗阻——肠鸣高活跃，高亢或有气过水声。麻痹性肠梗阻——死水一潭，偶听到断续的轻敲金属的声音，多为瘀滞的肠内容物，在麻痹肠管中溢出的气泡，振动高度扩散的肠壁的所致。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断肛门直肠指诊（肛门指检）：对诊断不能确定的患者是必要的检查。右侧直肠壁触痛盲肠后位阑尾炎摸到坚实粪块堵塞多为成年人结肠梗阻。指套有血粘液肠套叠。妇女宫颈举痛或摸到肿物急性盆腔炎，卵巢囊肿扭转等。金凤乡卫生院院一、外科急腹症诊断实验室检查和特殊检查：血尿淀粉酶测定电解质测定三大常规有条件CT检查腹部透视或腹部平片腹部B超腹腔穿刺金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症常见外科急腹症有30多种，其中最常见的依次为急性阑尾，急性肠梗阻，急性胆囊炎症或胆管炎，消化性溃肠急性穿孔，急性胰腺炎。这几种病几乎占全部外科急腹症的80%以上。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症外科急腹症大致可以归为以下五大类：（即炎症性疾病，脏器破裂或穿孔性疾病，梗阻或绞窄性疾病，腹腔脏器破裂出血性疾病，腹腔血管性疾病）。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症炎症性疾病：1）急性胆囊炎2）急性梗阻性化脓性胆管炎3）急性胰腺炎4）急性阑尾炎金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症1）急性胆囊炎：临床表现：为突发的右上腹剧烈疼痛，常间竭性加剧，并向右肩部放射痛，伴寒战，发热，恶心，呕吐，腹胀等。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症体查：右上腹可有明显压痛及肌紧张，约40%患者可扪及肿大的胆囊，40-50%患者可出现黄疸。Murphy（麦菲氏）征阳性。（检查者以左手拇指触压于右上腹胆囊处，嘱患者深吸气，此时患者感到疼痛加剧烈及出现呼吸屏息）。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症实验室检查：可见白细胞增多，核左移，中性高。B超：胆体积增大，囊壁增厚，常超过3mm金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症2）急性梗阻性化脓性胆管炎：为外科危重急症，多继发于胆管结石，胆管良或恶性肿瘤，狭窄，胆道蛔虫症。临床表现：有典型的夏柯氏征（Charcot）即，典型的腹痛，寒战高热和黄疸的三联症。起病急骤，突发上腹部剑突下或右上腹部剧烈疼痛，呈持续性。金凤乡卫生院院Charcot三联征:中文翻译为夏柯氏三联征,即腹痛,寒颤高热和黄疸是胆管结石合并胆管炎的典型表现。reynolds五联征:中文翻译为瑞罗茨五联征,即夏柯氏三联征基础上出现休克,中枢神经系统症状,见于急性梗阻性化脓性胆管炎。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症体查：右上腹压痛，体温可超过40℃，常伴寒战恶心，呕吐，黄疸。出现休克或精神症状时，死亡率高，需急诊。实验室检查，血常规，白细胞计数明显升高，核左移可达20×109/L——40×109/L，并可出现毒性颗粒。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症3）急性胰腺炎：急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其他脏器。临床表现：急性起病，发病常以饱食，酗酒，胆道梗阻（结石蛔虫）精神激动为诱因，其中胆源性胰腺炎占病因大部。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症体查：中上腹部明显压痛，反跳痛及腹胀肌紧张。腹痛阵发性加剧，并向左腰背部放射痛。常伴发热，恶心，呕吐，腹部可叩出移动性浊音（腹腔内可积液1000-2000ml，血性或深啤酒色样液体）金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症实验室检查：血常规，白细胞计数增高，中性高血清淀粉酶：超过500u（正常值40-100u（Somogyi）/ml）(血清淀粉酶常在发病后2-12小时内升高，48-72小时恢复正常)。尿淀粉酶：（宜发病后48-72小时），测定两小时尿淀粉酶总量，每小时尿淀粉酶超过300u时，诊断正确率可加倍。腹腔穿刺液：淀粉酶超过1500u金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症急性胰腺炎，水肿型症状轻，最多见，积极内科治疗有效，出血坏死型病情危重，死亡率高，现主张包括手术在内的个体化治疗。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症4）急性阑尾炎：急性阑尾炎是外科急腹症最常见的疾病，但有时临床表现多变易被误诊。临床变现：典型的急性阑尾炎有“转移性右下腹痛”（即开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹），70-80%患者有典型转移性右下腹痛病史。少数可能出现反射性胃痉挛有恶心，呕吐。盆腔兰尾炎或兰尾坏病穿孔可因直肠周围炎刺激大便次数增多。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症体查：一般只有低热，无寒战，化脓性兰尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽，穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎，腹部检查，麦氏（Mc,Burney）点压痛，反跳痛（麦氏点：右髂前上棘与脐连线的中处1/3交介处），腹肌紧张。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症结肠充气，试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验阳性可考虑“盲肠后兰尾炎”，（腰大肌试验，病人左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性）。闭孔肌试验阳性可考虑“盆腔位兰尾炎”。（闭孔肌试验，仰卧位，右腿前屈90度，引起右下腹痛为阳性）金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症直肠指检：位于盆腔阑尾炎时，腹部可无明显压痛，但在直肠右前壁处有触痛，如坏疸性阑尾穿孔直肠周围积脓时，不仅触痛明显，而且直肠周围有饱满感。实验室检查：血常规，白细胞总数及中性粒细胞分类随炎症加剧增高。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症脏器破裂或穿孔性疾病：1）胃、十二指肠部溃疡急性穿孔：2）胃癌急性穿孔3）急性肠穿孔金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症1）、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔，急性穿孔的发生率约为胃、十二指肠溃疡病的5-10%，其中男性占90%，通常十二指肠溃疡性穿孔比胃溃疡多见。临床表现：典型的溃疡急性穿孔常表出为突发中上腹剧痛，呈刀割样，强烈的腹痛迅速蔓延至全腹，病人早期可出现休克状态，病情发展腹内细菌繁殖，化学性膜炎演变为感染性腹膜炎，病人可出现感染性休克。金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症体查：全腹压痛，腹肌呈板样强直（板状膜），肝浊音界缩小或消失，肠鸣音可消失。腹部位X线检查：70-80%病可见膈下游离气体金凤乡卫生院院二、常见外科急腹症2）胃癌急性穿孔：临床表现：年龄超过40岁，全身情况差，消瘦明显，曾呕吐咖啡样胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服