偏瘫运动功能评定

偏瘫运动功能评定偏瘫康复治疗程序示意图偏瘫特点•涉及肌群或整个肢体•肌张力增高甚至痉挛•肌群间协调紊乱•异常的反射活动•恢复过程依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动躯体功能评定内容•肌张力与痉挛评定•肌力评定•关节活动度评定•协调与平衡评定•感觉评定•步行及步态评定•反射评定•心肺功能评定肌张力与痉挛评定偏瘫痉挛评定•痉挛（spasticity)：•痉挛是指肌肉或肌群断续的不随意收缩，肌张力明显增高即称痉挛，是在被动活动时产生过大的抵抗感•偏瘫患者的痉挛常以固定的模式出现，如屈肌痉挛模式、伸肌痉挛模式•有关痉挛程度的评定•Ashworth量表（ASS）•改良Ashworth量表（MAS）•综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）肌张力分类•低张力(hypotonia)•肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力•正常张力(normaltone)•被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉•高张力(hypertonia)•肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力•张力障碍(dystonia)•肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现肌张力临床分级等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应O`SullivanSB,SchmitzJT.PhysicalRehabilitation:AssessmentandRehabilitation(3rded).F.A.Davis,1994,97-110.痉挛分级Ashworth量表（AshworthScaleforSpasticity，ASS）等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体有轻微的阻力。2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体阻力较大，但仍较容易活动。3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难。4肌张力极度增加，患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位。改良Ashworth痉挛量表0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难AshworthB.Preliminarytrialofcarisprodolinmultiplesclerosis.Practitioner1964,192:540-542.BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.肌力及关节活动度评定关节活动度(rangeofmotionROM）•关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角•远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动•其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关关节活动测量工具•通用量角器由一个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂(分别称为固定臂和移动臂)构成，主要用来测量四肢关节测量注意事项•在正确体位下检查，严格操作•同一病人应由专人测量，每次测量应取相同位置，两侧对比•关节的主动运动范围与被动运动范围不一致时，提示有关节外的•肌肉瘫痪•肌腱挛缩或粘连•以关节被动活动的范围为准或同时记录主动及被动时的关节活动范围手法肌力检查•概念•检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法•肌力分级•6级(0级～5级)•3级以下不抗重力•3级抗重力•3级以上抗阻力手法肌力检查分级法等级评定标准011＋2－22＋3－33＋4－44＋5－5触摸不到肌肉收缩可以触摸到肌肉的轻微收缩，但没有可见的关节运动可以触摸到肌肉的明显收缩，但没有可见的关节运动去除重力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM＞50%)不抗重力时，关节能完成全范围的活动去除重力时，关节能完成全范围的活动，同时，抗重力时可以完成小部分范围的活动(ROM＜50%)抗重力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM＞50%)抗重力时，关节能完成全范围的活动抗重力时，关节能完成全范围的活动，同时，抗较小阻力时关节能完成小部分范围的活动(ROM＜50%)抗部分阻力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM＞50%)抗部分阻力时，关节能完成全范围的活动抗充分阻力时，关节能完成小部分范围的活动(ROM＜50%)抗充分阻力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM50%)抗充分阻力时，关节能完成全范围的运动注：ROM（rangeofmotion）关节活动范围手法肌力检查注意事项•遵循测试的标准姿势，以提高结果的可比性•先健侧后患侧，先抗重力后抗阻力，两侧对比•抗阻力使用同一强度，阻力加在被测肢体的远端•测试时的等长收缩及闭气可引起心血管系统特异反应•老年人及有心血管系统疾病患的者应慎用平衡评定•平衡分类•静态平衡：人体或人体某一部位处于某种特定姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力•动态平衡：•自动态：进行自主运动时重新获得稳定状态的能力，如坐-站•他动态：对外界干扰如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力平衡评定平衡评定的内容•静止状态下•不同体位时保持平衡•睁、闭眼时能维持姿势稳定•一定时间内对外界变化做出必要的姿势调整反应•运动状态下•能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速和减速）•运动后能回到初始位置或保持新的体位平衡•动态支撑面内•当支撑面发生移动时能保持平衡，如在行使的汽车或火车中行走平衡评定方法•临床观察评定平衡•Berg平衡量表•上田氏平衡反应试验•佐直氏平衡试验•Carr-Shepherd平衡评定•Fugl-Meyer平衡功能评定•仪器平衡能力评定临床观察评定平衡•Romberg检查法•受检者闭目，双足并拢直立，观察受检者在睁眼及闭眼时的身体摇摆情况•强化Romberg检查法•受检者足尖对足跟直立，最长维持时间为60秒•单腿直立检查法•受检者单腿直立，先睁眼，后闭眼，最长维持时间为30秒•活动状态下能否保持平衡：如坐或站立时移动身体•在不同条件下行走，包括•脚跟碰脚趾行走、足跟行走、足尖行走、走直线、侧方走、倒退走、走圆圈及绕过障碍物行走等Berg平衡量表（BBS）•由KatherineBerg于1989年首先报道，最初用来预测老年患者跌倒的危险性•包括14个项目•站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等•每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分•测试一般可在20分钟内完成•按得分分为0～20、21～40、41～56三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态•总分少于40分，预示有跌倒的危险性Berg平衡量表中山大学附属第三医院康复医学科Berg平衡量表记录表姓名：性别：年龄：（岁/月）住院号：诊断：评价项目年月日年月日年月日1.由坐到站4321043210432102.独立站立4321043210432103.独立坐4321043210432104.由站到坐4321043210432105.床—椅转移4321043210432106.闭眼站立4321043210432107.双足并拢站立4321043210432108.站立位上肢前伸4321043210432109.站立位从地上拾物43210432104321010.转身向后看43210432104321011.转身一周43210432104321012.双足交替踏台阶43210432104321013.双足前后站43210432104321014.单腿站立432104321043210总分/56/56/56备注：低于40分表明有摔倒的危险：结论：评定者：评估时间：年月日Berg平衡量表评定指南•测试所需的装置•一块秒表或带有秒针的手表，•一把直尺或带有5、12、25cm刻度的测量尺•测试所需的椅子要高度适中•在进行第12项任务时要用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子Berg平衡量表评分标准•对于由上运动神经元损伤引起的运动障碍不能单独考虑肌张力、肌力、关节活动度和平衡的情况•必须综合性的考虑患者各方面的情况，用其他更具有代表性的指标，才能确切的说明偏瘫患者运动障碍的本质•因此，偏瘫患者的躯体功能评估应包括以下方面：•肢体运动功能水平所处的阶段•原始反射对于中枢神经系统损伤患者运动功能的影响•肌张力异常是否存在•有无异常运动模式•有无功能性活动的关键成分缺失、过多或时空错误•患者功能性活动能力的水平偏瘫运动功能评定方法•Brunnstrom评定法•Fugl-Meyer评定法•ADL活动分析法•上田敏评定法•运动评定量表（themotorassessmentscale，MAS）•Rivermead运动指数•Bobath评定法•Lindmark评定法•KarenMargrethe评定法Brunnstrom评定法基本概念•协同运动（synergymovement，SM）•又称共同运动，偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显•偏瘫患者痉挛期常见的协同运动模式有屈肌协同运动模式和伸肌协同运动模式，可见于上下肢上肢屈曲协同运动肩胛骨∶上提、后缩肩∶外展，外旋(内旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，内收拇指∶屈，内收上肢伸展协同运动肩胛骨∶前伸，向下肩∶内旋，内收肘∶伸展，旋前腕∶微伸指∶屈曲，内收拇指∶屈曲，内收下肢屈曲协同运动骨盆∶上提，后缩髋∶外展，外旋膝∶屈踝∶背屈，外翻趾∶伸下肢伸展协同运动骨盆∶下降，后缩髋∶伸，内收，内旋膝∶伸踝∶跖屈，内翻趾∶屈曲，内收基本概念•联合反应（associatedreaction，AR）•偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作•除用力时出现外，患者打哈欠、咳嗽或喷嚏时也能发生，表现为肌肉活动失去自主控制Brunnstrom分期分期上肢下肢Ｉ期软瘫，无自主运动Ⅱ期出现痉挛和共同运动屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后Ⅲ期可随意引起共同运动可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松Ⅳ期脱离共同运动（痉挛减轻）(1)手触摸骶尾部(1)坐位屈膝＞90°(2)上肢前屈90°，伸肘(2)坐位,踝背伸(3)屈肘90°，前臂旋前／旋后(3)坐位,先屈膝,后稍伸膝(4)拇指侧方外展及放松(4)站立,先屈膝,后稍伸膝(5)手指小范围运动Brunnstrom分期分期上肢下肢Ⅴ期手有球状抓握和圆柱状抓握（1）健腿站立，病腿可先屈曲，手指可同时伸展后伸髋伸肘时：（2）伸膝，可踝背屈（1）肩外展90°（2）肩前屈30~90°,前臂旋后（3