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第七章以问题为导向的健康照顾第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。它是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程，强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理、以个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为靶向的工作思维贯穿于整个服务过程中的健康照顾模式。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向健康照顾的意义靶向式思维：实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题、处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。现代医学一直遵循着发现疾病、诊断疾病、治疗疾病的脉络而不断发展和壮大。面对众多纷繁而复杂的生命现象，以问题为导向健康照顾的提出有助于全科医生将有限精力应用于收集与患者健康需要密切相关的资料和信息，以更好地提高全科医疗服务的目标性、针对性和有效性。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向健康照顾的意义优先策略：在实践工作中，全科医生的工作范围大、内容多、服务方式多样的特点要求工作必须有所侧重。强调以问题为导向，可以为全科医生工作指明其必须遵循的工作思路和流程，使其在满足多元化健康需要的服务过程中，不因任务繁杂而失去工作重心和方向。但是，全科医生在实施以问题为导向的健康照顾过程中，还应了解和区分不同的健康问题，分清表象问题和本质问题、普通问题和重点问题、一般问题和关键问题，学会筛选本质问题、关键问题、重点问题，确定并实施优先干预策略，避免由于眉毛胡子一把抓而陷入问题堆中，诊疗不当而又精疲力竭。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向健康照顾的意义区别策略：全科医生在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，很多患者是以症状而不是以疾病来就诊，有些症状是一过性的症状，往往无需也不可能作出病理和病因学诊断；还有些症状属于健康问题，尚不属于疾病的范畴；但还有很多症状则可能是一些慢性病和严重疾病的早期症状。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能病因作出诊断，同时排除严重的疾病。全科医生需要处理的问题中，常见病多于少见病及罕见病，健康问题多于疾病问题。因此，全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保问题的及时发现和准确诊断。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向健康照顾的意义以人为中心：实施以问题为导向的健康照顾，不是要人们眼睛只盯着问题本身，还要关注导致问题产生的内在、外在环境因素以及患者本身。否则的话，机械地看待问题的诊断和治疗，会使人们陷入对具体问题处理的泥潭中不能自拔，忽视对人的整体性和目标性的关注，出现只见疾病不见人、只见树木不见森林的现象。特别是当身患多种疾病的慢性病患者就诊时，如果医生为了让每一种问题都得到准确的诊断和治疗，很可能会开出一大堆诊断性检查单子以及分别治疗每一种疾病的几包药物，使患者成为名副其实的药罐子。当医生的目光中只有患者的一系列具体而详尽的问题时，患者很容易被淹没在这一系列问题的诊断和治疗活动之中。因此，实施以问题为导向的健康照顾，我们必须强调和牢记的是：任何疾病问题都是人的问题，必须将人作为整体和目标，整合所有的治疗方案，采取综合治疗策略来帮助患者全面恢复健康。二、社区常见健康问题的特点(一)多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段在疾病和健康问题出现早期，很多人只是感觉不适或有一些轻微症状，或表现为心理、情绪不佳、记忆力减退、疲倦等症状。对于疾病诊断来说，由于症状不典型和非特异，此时很难在临床表现与疾病之间建立明确的逻辑联系，而且很多问题也无法以疾病的概念来定义或作出明确的诊断。而相对于问题的处理而言，这一阶段却往往是全科医生实施治疗和干预的最佳时期，所花费的成本最小，但收效最大。因此，全科医生应特别关注对早期未分化健康问题的及时发现和及时处理，并努力掌握相关的知识和基本技能。其中最重要的2种技能为：一是能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来；二是具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康问题进行诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性、心理及社会源性着手，对问题进行分析、鉴别及有效的干预。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾二、社区常见健康问题的特点(二)疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性现代医学的专业化和不断细化使得专科医生关注健康问题的视野越来越狭窄和局限，专科医生诊治的往往是一类疾病，因此，其面对的疾病往往相对固定，变异性不大，而且一旦遇到不同类别的疾病也会将其转移到其他科室进行诊治。而全科医生则面对的是其所服务社区居民的所有疾病和健康问题，包括了不同年龄、性别、不同部位的疾病，以及各种生理、心理、社会原因导致的健康问题和疾病。因此，与专科医生相比，其面对的疾病和健康问题具有很大的变异性。然而，由于很多医生大多在医院完成他们的专业技能培训，而医院面对的疾病谱与社区的疾病和健康问题谱也有较大的差别，容易导致全科医生由于缺乏实践经验，而较难把握不同个体、家庭、社区中健康和疾病问题的变异程度。此外，全科医生服务对象很多是处于亚临床、亚健康状态的人群，一方面，由于此阶段疾病或问题的未分化程度较高，且缺乏敏感特异的诊断方法，因而导致难以早期发现和及时诊断；另一方面，受制于个人健康意识、对疾病的重视程度以及症状轻微等多种因素的影响，此阶段人们很少主动就诊，其健康和疾病问题很容易被忽视，使得其健康问题具有很大的隐蔽性。因此，为了早发现、早诊断，要求全科医生能够不断跟踪和动态了解其服务社区中的个人、家庭、社区居民的各方面健康档案和信息，了解各种疾病和健康危险因素的流行状态，掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识，通过对方面知识和技能的掌握，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性的健康问题。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾二、社区常见健康问题的特点（三）健康问题具有多维、系统性和关联性现代疾病谱中，社会因素往往是引发疾病和健康问题的最重要因素。传统医学模式指导下的还原轮强调把问题涉及的范围缩小到单一的因果关系链中，难以把握问题的整体特性。事实上，问题的影响因素错综复杂，涉及生物、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会、文化、宗教、政治、经济等多种因素，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用。如果不了解这些因素之间的相互关系和相互作用，就难以把握疾病问题的整体特性，也难以全面、有效地解决这些问题。全科医生对健康问题的关注，不仅仅局限于对某一器官和系统疾病，而是重视各系统之间，身体与精神之间，生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾二、社区常见健康问题的特点(四)健康问题具有广泛性全科医疗服务以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围提供预防、治疗等六位一体的服务，使得全科医生服务具有涉及的范围大、内容广、问题多等特点。这就要求全科医疗不仅关注患者，还应该关注亚临床、亚健康以及健康人群的多种健康需要和健康危险因素问题；不仅应关注个体的生理、心理、社会维度的健康问题，还应关注家庭、单位、社区、社会环境中的健康问题；不仅应该关注疾病的治疗问题，还应关注疾病的预防、保健、康复以及健康教育、健康促进等对个体、群体疾病的治疗、健康照顾、健康的维护和促进等多方面问题。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾全科医生需关注的健康问题范围疾病问题病人病人健康问题：生理、心理、社会健康相关问题健康人、亚健康亚临床人群*生命周期变化及健康问题*健康危险因素：不良行为和环境*高危人群及健康问题*主要健康问题及影响因素导致疾病和健康为题产生的环境因素及其问题家庭、单位、社区人群职业不良环境及其健康问题社区常见的健康影响因素及问题家庭结构、功能及家庭生活周期健康问题二、社区常见健康问题的特点(四)健康问题具有广泛性全科医生面对的健康问题的广泛性，要求其不仅熟悉和掌握疾病的诊疗技能，还应熟悉和掌握非疾病状态健康问题的发现和处理方面的知识和技能，包括：及时发现并实施针对健康人群、亚健康人群、亚临床人群健康危险因素的干预，进行健康教育和健康促进的基本技能以及对高危人群进行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾二、社区常见健康问题的特点(五)健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病虽然全科医生面对的疾病和健康问题具有广而杂的特点，然而，由于现代社会中导致疾病的危险因素如吸烟、饮酒、高热量、高脂肪膳食、肥胖、缺乏运动等各种不良行为和生活方式等危险因素的广泛流行及大量积聚，使得大量健康危险因素以及健康相关问题的处理成为其日常工作的重要内容。而对于上述健康相关问题的处理单凭简单的药物和医疗干预是难以奏效的，往往要求心理、行为、社会等多维手段的干预。此外，由于与上述各种危险因素密切相关的大量慢性病在世界范围内所呈现出的越来越高的流行态势，导致全科医生面临的疾病谱也发生了相应的改变。总体上来讲，全科医生面对的疾病和问题中，常见病多于少见病及罕见病，健康问题多于疾病，因此，要求全科医生不仅应学会和掌握处理各种常见病多发病的知识和技能，也要学会各种社会学、心理学、行为学、人际沟通和传播学等相关知识和技能，善于寻找和摸索改善人们积习已久的各种不良生活和行为生活方式的有效策略，从而真正将各种疾病的危险因素及时铲除，实现主动预防和干预的目标。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾全科医疗与专科医疗的主要不同点之一是：全科医生在第一线的医疗服务中遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一过性的，并且多数属于心理、社会层面上的问题，而专科医师遇到的通常是已经分化了的、进展期的疾病。因此，全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决患者的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅应了解各种症状问题产生的生物学原因，还应了解其产生的心理社会学原因。很多研究已经证明，在疾病的形成过程中，由生物学因素的疾病只占全部疾病的很小一部分而已。因此，全科医生在问题诊断和治疗时，应对上述导致健康问题的多种因素予以高度重视。第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾要求全科医生在服务提供的过程中，始终围绕疾病与健康问题，准确分析和鉴别常见病的一般性症状和特异性症状，并善于从患者主述的一系列问题症候群中分清主要问题和次要问题，善于把握疾病问题的实质，从系统的角度全面分析各种症状信息，从而避免可能发生的误诊。此外，由于疾病的发生、发展往往要经历一个相对漫长的自然进程，疾病症状表现的多样性使得人们很难在疾病发生初期找到疾病的特异性症状并作出准确的诊断，因此，全科医生应该充分利用与患者之间形成的相对稳定的医患关系，不断观察、跟踪疾病和健康问题的变化，及时收集各种相关信息，以调整和修正自己的最初判断和对疾病的处理方案。第七章以问