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结核病tubterculosis,TB吉林大学第一医院儿科张波结核总论原发综合征结核性脑膜炎内容简介结核病总论概念结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，肺结核最常见。儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。全球发病趋势全世界每年新发现结核病人数约为1020万。近5％新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，全球将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，3500万病人将死于结核。结核病防治现状1993年全世界宣布全球结核紧急状态。1995年WHO首次提出“WHO结核病控制战略”，即“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗”(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)1997年将每年的3月24日定为世界结核病防治日。减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计2015年将结核病患病率减少一半。March24——WorldTBDay结核病防治成为全球关注的焦点消灭结核病刻不容缓！！2004减少肺结核病的目标进展喜忧参半到2015年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现与疾病作斗争-联合国千年发展目标6中国结核病发病和疫情特点35传染性肺结核病疫情居高不下2现患肺结核病人多4农村结核病人多结核病死亡人数多1结核菌感染人数多病因结核杆菌，属分枝杆菌。革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。流行病学传染源：开放性肺结核病人传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等易感人群：新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结核病高发。结核病是怎样传染的？流行病学结核菌的毒力及数量机体抵抗力强弱遗传因素：HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。儿童感染结核菌后一定发病吗？发病机制结核菌是细胞内寄生菌结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是T淋巴细胞，T辅助细胞的数量和功能。1.细胞介导的免疫反应2.迟发型变态反应同一细胞免疫过程两种不同表现结核杆菌引起的免疫反应和变态反应抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌诊断——病史结核中毒症状结核接触史：接触开放性结核病人？卡介苗接种史，检查卡痕急性传染病史结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎等诊断——结核菌素试验结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。试验方法观察时间：48~72小时结果判定临床意义：很重要结核菌素试验结果判定＜5mm为阴性5~9mm为阳性（+）10mm~19m为中度阳性（++）≥20mm为强阳性（+++）局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（++++）结核菌素阳性意义接种卡介苗后年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。结核菌素阴性意义未感染过结核菌结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病）技术误差或结核菌素失效自然感染与BCG接种反应鉴别接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5～9mm多为10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不清较硬、边缘清楚阳性反应较短，较长，持续时间2～3天即消失达7～10天以上阳性反应明显逐年减弱倾向,短时间内无减弱倾向,变化3～5年内逐渐消失持续若干年，甚至终生诊断——实验室检查结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法免疫学和分子生物学诊断酶联免疫吸附试验酶联免疫电泳技术DNA探针PCR线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉诊断——影像学X线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、≥4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。MRI：结核病与非结核病鉴别诊断。诊断——其他辅助检查纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊。治疗一般治疗抗结核药物治疗怎么才能治好结核病？抗结核药物目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散原则：早期足量联合早期适量联合规律全程早期适量联合规律全程分段抗结核药物分类杀菌药物全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌药物：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）。抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）针对耐药菌株的新型抗结核药老药复合型：利福霉素（INH和RFP）、利福定老药衍生物：利福喷丁（长效）新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）常用抗结核药物INH:剂量10mg/kg·d（＜300mg/d）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。RFP:与INH有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为10mg/kg·d（＜450mg/d），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。PZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为20~30mg/kg·d。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。常用抗结核药物EMB：口服抑菌剂，剂量15~25mg/kg·d。主要不良反应为球后视神经炎。SM：剂量20~30mg/kg·d（0.75g/d），肌肉注射。不良反应为听神经损害，肾毒性。乙硫异烟胺（ETH）：口服抑菌剂，剂量为15~20mg/kg·d（0.75g/d）。不良反应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。化疗方案标准疗法：INH、RFP和/或EMB，9~12月两阶段疗法：强化（3~4种杀菌药，3~4月/短程2月）,巩固（2种抗结核药，12~18月/短程4月）短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。6个月方案。2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR.若无PZA疗程延长至9个月。预防控制传染源普及卡介苗接种下列情况禁止接种：①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。预防性化疗预防性化疗预防儿童活动性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃目的预防性化疗密切接触家庭内开放性肺结核者3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者适应症预防性化疗INH10mg/kg·d(≤300mg/d)，疗程6~9个月。或INH10mg/kg·d(≤300mg/d)联合RFP10mg/kg·d(≤300mg/d)，疗程3个月。方法