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12020/2/25七年制结核结核性脑膜炎tuberculousmeningitis张波吉大一院儿科门诊22020/2/25七年制结核概述结核性脑膜炎,简称结脑小儿结核病中最严重的类型多见于3岁以内婴幼儿，约占60％若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。32020/2/25七年制结核发病机制全身性粟粒性结核病的一部分。通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。42020/2/25七年制结核病理脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变52020/2/25七年制结核临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期62020/2/25七年制结核早期(前驱期)1．约l～2周；2．主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3．可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等；4．年长儿可自诉头痛；5．婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。72020/2/25七年制结核中期（脑膜刺激期）1．约1～2周；2．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；3．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；4．部分患儿出现脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。82020/2/25七年制结核晚期（昏迷期）1．约l～3周；2．以上症状加重，出现昏迷。3．可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁→脑疝→死亡。92020/2/25七年制结核不典型结脑①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。102020/2/25七年制结核分型（病理、病情、临床表现）分型特点浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型病变部位脑底脑底脑膜脑实质脊髓脑膜刺激征-+++颅神经障碍-++-脑脊液-~++++++病程早期中期中期，病程长中期，病程长病情轻重迁延不愈，恶化恢复慢预后好差差差，后遗症112020/2/25七年制结核诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查122020/2/25七年制结核病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史：绝大多数未接种既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因132020/2/25七年制结核临床表现结核中毒症状结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。142020/2/25七年制结核脑脊液检查压力：增高；外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色；蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘蛛网状膜；白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000×106；分类：单核＞多核，早期可多核＞单核；糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。152020/2/25七年制结核其他检查结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高162020/2/25七年制结核影像学检查X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改变172020/2/25七年制结核（一）化脓性脑膜炎病史：起病急，进展快临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断182020/2/25七年制结核（二）病毒性脑膜炎发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性；夏秋季多发；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50～200×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0g／L，糖、氯化物正常。192020/2/25七年制结核起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。（三）隐球菌脑膜炎202020/2/25七年制结核（四）脑肿瘤无发热及感染症状；少见抽搐及昏迷；颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行PPD阴性；脑脊液改变轻微，多为正常；脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。212020/2/25七年制结核神经系统感染性疾病脑脊液改变222020/2/25七年制结核并发症及后遗症最常见的并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。232020/2/25七年制结核一般及对症治疗卧床休息,细心护理保证足够热量经常变换体位纠正水、电解质紊乱抗惊厥治疗治疗242020/2/25七年制结核纠正水、电解质紊乱稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素↑，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌↓，或促尿钠排泄激素↑，尿钠排出↑。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。252020/2/25七年制结核抗结核治疗原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物,分阶段治疗。强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月。巩固治疗阶段：用INH，RFP或EMB，疗程9～12个月。262020/2/25七年制结核高颅压治疗1．脱水剂20%甘露醇2．利尿剂乙酰唑胺3．侧脑室穿刺引流4．腰穿及鞘内注药5．分流手术272020/2/25七年制结核腰穿减压及鞘内注药指征：①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；③脑脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.疗程：2~4周282020/2/25七年制结核糖皮质激素作用能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，1～2mg/kg·d(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。292020/2/25七年制结核随访观察随访时间：停药后随访观察至少3～5年。治愈标准：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。302020/2/25七年制结核预后相关因素治疗早晚年龄病期和病型预后？结核杆菌耐药性治疗方法31让每个孩子快乐生活每一天