大面积脑梗死的研究进展

大面积脑梗死的研究进展什么是大面积脑梗死？一种严重的缺血性脑卒中通常由颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞所致大面积脑梗死发生率不低、预后差大面积脑梗死约占缺血性脑卒中的10~18%1年发病率：10-20/10万2起病急、进展快、致残率致死率高、预后差缺乏有效的治疗措施HeinsiusT,etal.Neurology.1998;50(2):341-50.HackeW,etal.ArchNeurol.1996;53(4):309-15.大面积脑梗死的发病特征年龄更趋年轻女性较多较少有卒中病史心房纤颤出现频率更高脉络膜前动脉受累梗死同侧willis环发育不全或闭锁以及侧支循环不足易出现1颈动脉夹层是年轻患者发生大面积脑梗死较为特征的原因之一2JaramilloA,etal.Neurology.2006;66(6):815-20.HeinsiusT,etal.Neurology.1998;50(2):341-50.大面积脑梗死后发生严重的脑水肿粥样硬化斑块、血栓形成阻塞颈内动脉或大脑中动脉主干且没有充分的侧支循环形成相应供血区域的脑组织缺血缺氧，出现细胞毒性脑水肿和神经元细胞肿胀血管源性脑水肿脑组织缺血坏死，诱发非特异性炎症反应血脑屏障破坏和血管壁通透性性增加脑实质和脑间质的体积增加，病情进展加重危险因素脑水肿后继发严重的病理生理改变脑水肿中线偏移，颅内压失代偿颞叶沟回疝和/或小脑扁桃体疝压迫丘脑和脑干结构等重要脑组织，使中脑动眼神经核及脑干网状上行激动纤维受压和功能障碍瞳孔散大及意识障碍加深延髓受压影响呼吸功能大面积脑梗死还会继发脑缺血或脑出血大面积脑梗死脑自身调节机制大面积脑梗死加剧灌注压的下降，脑局部血流下降继发脑缺血，梗死面积扩大侧支循环开放，坏死的区血管再通继发斑点、片状或大片出血大面积脑梗死的临床特征偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及意识水平下降等优势半球梗死出现明显的失语非优势半球梗死出现突出的忽视累及大脑前动脉或大脑后动脉相应的出现凝视、失用根据不同的临床症状判断梗死的主要部位大面积脑梗死的病情进展脑水肿常出现在发病后2～5天内约10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化，常出现在发病后48h内，其中三分之一发生在24h内1脑水肿进行性加重，表现为2头痛、恶心呕吐、意识障碍、昏迷、双侧瞳孔不等大、呼吸衰竭、心动过缓及血压升高等病情继续恶化发生脑疝QureshiAI,etal.CritCareMed.2003Jan;31(1):272-7.BerrouschotJ,etal.IntensiveCareMed.1998Jun;24(6):620-3.大面积脑梗死的早期诊断技术早期诊断对患者的治疗和预后有重要意义临床需将急性期脑梗死的CT征象和患者的临床症状体征充分结合公认的诊断超急性期脑梗死的CT征象有脑动脉高密度症、局部脑肿胀症、脑实质密度降低症及其伴随的灰白质交界模糊症其他诊断超急性期脑梗死的影像技术包括：弥散加权磁共振成像（DWI）技术弥散-灌注成像不匹配（DWI-PWImismatch）弥散-磁敏感加权成像不匹配（DWI-SWImismatch）提示脑水肿进展和不良结局的临床和影像学指标临床指标1恶心呕吐意识水平降低优势半球梗死NIHSS评分20非优势半球梗死NIHSS评分15心衰影像学指标2，3CT显示梗死面积大于50%大脑中动脉供应区且灌注缺损区域大于66%，超早期低密度区大于1/3大脑半球DWI显示发病6h内梗死体积大于82ml、14h内大于145ml多支血管同时受累1.KasnerSE,etal.Stroke.2001;32(9):2117-23.2.ttrichR，K,etal.JNeurol.2008Jun;255(6):896-902.3.MinnerupJ,etal.Stroke.2011Dec;42(12):3403-9.大面积脑梗死常用诊断标准（国外）目前国内外尚无统一定义和诊断标准国外常用的诊断标准包括：CT显示梗死面积至少大于大脑中动脉供应区的2/3和/或部分基底节区，有或无同侧大脑前动脉或大脑后动脉供应区梗塞1CT显示梗死面积大于大脑中动脉供应区的50%和DWI提示梗死体积＞145cm321.JüttlerE,etal.Stroke.2007;38(9):2518-25.2.VahediK,etal.Stroke.2007;38(9):2506-17.大面积脑梗死常用诊断标准（国内）按Adamas分类法，梗死面积直径3cm并累及脑解剖部位的2支血管主干供应区者为大面积脑梗死1大脑半球梗死超过1个脑叶(2个脑叶或以上)，梗死直径在5cm以上为大梗死2梗死灶直径4.0cm并且梗死波及2个脑叶以上者，或者梗死面积大于同侧大脑半球的1/3或1/2或2/3者3梗死灶跨两个脑叶以上者，总之其梗死总面积≥20cm2，则属大面积脑梗死3AdamsHPJr,etal.Stroke.1993Jan;24(1):35-41.黄如训，等.中国神经精神疾病杂志,2001,27(1):73-5.俞世勋，等.实用脑血管疾病.西安:陕西科学技术出版社,1997:338-40.以上标准还需同时满足：CT/MRI检查排除脑出血以及其他非卒中颅内疾病，且急性起病，有大面积脑梗死相关症状大面积脑梗死的治疗措施应在专门的神经监护病房内治疗，监测生命体征、镇静、维持呼吸及对症支持治疗等，且应是多学科的联合治疗。治疗措施内科治疗外科治疗：去骨瓣减压术亚低温疗法溶栓内科治疗常用的措施抬高头位脱水降颅压肺功能和气道保护心脏功能监测和保护血压和体温的管理防止深静脉血栓和肺栓塞的发生指南对内科治疗的推荐严重脑水肿和颅内压增高可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐，B级证据）其他措施如抬高头位、过度换气、巴比妥类药物、皮质固醇类药物等，在临床试验中也未得到充足证据包括渗透疗法在内的积极的治疗措施，虽然已被推荐治疗大面积脑梗死恶性脑水肿，但这些措施均未经证实（IIb级推荐，C级证据）皮质固醇类药物不推荐用于治疗缺血性脑梗死并发的脑水肿和颅内压增高（III级推荐，A级证据）中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.JauchEC,etal.Stroke.20134(3):870-947.外科治疗——去骨瓣减压术去骨瓣减压术改善患者的功能结局对欧洲三项多中心前瞻性随机对照研究（DECIMAL、DESTINY、HAMLET）的系统评价结果显示去骨瓣减压术可以改善大面积脑梗死患者（发病48h内且年龄小于60岁的）的功能结局,减少死亡率VahediK,etal.LancetNeurol.2007;6(3):215-22.mRS：改良RANKIN量表，用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。1年时的mRS评分指南对去骨瓣减压术的推荐对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅲ级推荐，C级证据)减压手术治疗大面积脑梗死脑水肿有效且有可能挽救生命（I级证据，B级推荐）患者年龄增加及预后（患者和/或家属可以接受的）可能会影响是否选择手术中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.JauchEC,etal.Stroke.20134(3):870-947.去骨瓣减压术存在众多问题尚需探讨最佳的手术治疗时间窗是什么？是否是越早越好？手术治疗可以获益的最大年龄是多少？手术后患者的生活质量怎样？亚低温疗法通过多种机制保护脑组织亚低温是用物理或化学方法将人体体温降至33~35℃亚低温是一种有可能成为治疗大面积脑梗死的有效方法降低脑代谢稳定血脑屏障减少自由基的产生减少兴奋性神经递质释放VahediK,etal.LancetNeurol.2007;6(3):215-22.动物实验证实亚低温疗法可以缩小短暂性局灶脑缺血梗死体积，降低脑水肿程度30只短暂性大脑中动脉栓塞（MACO）的大鼠模型，其中12只采用亚低温疗法，MACO后3小时整体体温降至33℃维持5小时，其余18只体温保持在37℃KollmarR,etal.Stroke.2002;33(7):1899-904.亚低温疗法组病灶体积在MACO后6小时，第1天、2天、3天和5天明显小于正常体温组亚低温疗法组大脑水肿程度在MACO后第1天、2天和5天明显低于正常体温组还需开展高质量的RCT证实亚低温的疗效和安全性亚低温的疗效和完全性还需开展高质量的RCT证实Thereremainsinsufficientclinicalevidencetoestablishaclassofrecommendationfroinducedhypothermiainacutestroke.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.JauchEC,etal.Stroke.2013;4(3):870-947.低温时间一般不超过1周，过长易出现并发症并发症有寒战、PR间期和QT间期延长、心房纤颤、败血症、肺炎、血小板减少及无明显临床症状的血清淀粉酶脂肪酶升高等应逐步复温，复温过快易出现颅内高压、低血容量性休克、心律失常等亚低温疗法的注意事项溶栓治疗低灌注或阻塞的颈内动脉或大脑中动脉在4.5h内成功再通可以有效的挽救生命和减小梗死面积，从而预防严重脑水肿的发生1大面积脑梗死患者易发生出血性梗塞，是死亡的重要原因之一磁敏感加权成像(SWI)是显示颅内出血最敏感的脉冲序列之一，显示脑梗死伴发出血十分敏感，可鉴别脑梗死动脉溶栓后颅内对比剂渗出和少量出血，从而指导抗凝治疗21.AdamsHPJr,etal.Circulation,2007,115:478–534.2.GreerDM,etal.Stroke.2004;35(2):491-5.行溶栓治疗应该严防发生出血，监测出、凝血时间！！！指南对溶栓治疗的推荐发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(II级推荐，B级证据)脑梗死患者的影像学检查显示大片(超过1/3大脑中动脉供血区域)低密度影时，不宜进行溶栓治疗（I级推荐，B级证据）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，可以进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.JauchEC,etal.Stroke.2013;4(3):870-947.大面积脑梗死的预后差内科治疗的病死率在80%左右1外科去骨瓣减压术可以使部分大面积脑梗死患者病死率减少50%2，但是手术后生存患者的功能情况，还需进一步研究abHackeW,etal.ArchNeurol.1996;53(4):309-15.VahediK,etal.LancetNeurol.2007;6(3):215-22.总结大面积脑梗死是一种严重的缺血性脑卒中，一旦发生病死率高，预后差大面积脑梗死后继发的脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生是促使病情急剧恶化的主要因素早期诊断对治疗和预后有重要的意义，临床需将症状体征和影像学征象充分结合大面积脑梗死的主要治疗措施包括：内科治疗、外科治疗等