大颗粒淋巴细胞白血病

大颗粒淋巴细胞白血病诊断及鉴别诊断黄黎概述大颗粒淋巴细胞(LGL)胞体较一般淋巴细胞大，胞浆较丰富。因含有多个粗大嗜苯胺蓝颗粒而得名包含CD3-[自然杀伤(NK)细胞]和CD3+(T细胞)2个细胞群,约占正常外周血单个核细胞的10％～15％，其中NK细胞占85％，T细胞占15％。来源于LGL的克隆性增生性疾病称为LGL白血病(LGLL)。概述根据细胞起源不同分为T细胞性和NK细胞性；并根据其临床特点分为惰性和侵袭性2类。分别命名为惰性T-LGLL、侵袭性T-LGLL、慢性NK细胞白血病（惰性）及侵袭性NK细胞白血病。因LGLL发病率低．约占所有T细胞和NK细胞肿瘤性疾病的2％一5％．单凭细胞形态学和临床表现不易确诊．常致漏诊甚至误诊。一、惰性T-LGLL惰性T-LGLL约占所有LCLL的85％,中位发病年龄60岁。老年多见，无性别差异。病因不详，可能与某些病毒抗原如人嗜T淋巴细胞病毒(HTLV)和自身抗原的慢性刺激导致效应性CD8+细胞持续克隆性增殖。及Fas/Fas配体(FasL)、磷酸肌醇3激酶一丝氨酸苏氨酸蛋白激酶(P13K-AKT)、细胞外信号调节激酶(ERK)途径失调引起凋亡减少有关。临床表现约60％的患者就诊时可出现全身症状，包括与中性粒细胞减少有关的反复细菌感染、乏力、盗汗、体重减轻等。常伴有自身免疫性疾病。如纯红细胞再生障碍性贫血(简称纯红再障)、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、系统性红斑狼疮以及干燥综合征(Sjorgen综合征)等。类风湿关节炎在西方多见，而在我国少见．我国以纯红再障多见。体征主要有脾脏肿大、肝脏肿大，而淋巴结肿大、肺浸润少见。实验室检查多数患者外周血LGL增多，绝对值常2×109/L。90％的患者l×109/L；可有不同程度慢性中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。在亚洲国家贫血多见，约占60％，西方国家以中性粒细胞减少多见，约占62％。惰性T-LGLL的经典免疫表型为CD3+D8+CD57+T细胞受体(TCR)αβ+，而CD4-CD56-、泛T细胞标记CD5CD7低表达。偶有CD4+CD8-、CD4+CD8+或CD4-D8-TCRγδ+的T-LGLL病例报道。实验室检查惰性T-LGLL常有体液免疫异常，如多克隆高免疫球蛋白血症，类风湿因子、抗核抗体、循环免疫复合物及抗中性粒细胞抗体等可以阳性。大多数患者核型正常，不到10％的患者可以出现3号、8号及14号染色体3体，6号及5q缺失，12p和14q倒位。实验室检查骨髓检查可见有LGL浸润，髓系细胞成熟障碍。免疫组化技术可以标记出CD3+LGL。但LGL骨髓浸润程度与临床症状的轻重无关。所以骨髓检查并非诊断该疾病所必需．除非外周血LGL绝对值O．5×109/L且临床症状不明显时。T-LGLL的诊断T-LGLL主要的诊断标准有：①外周血T-LGL持续增多，淋巴细胞总数常在(2-20)×109/L。然而亦有25％～30％的T-LGLL患者外周血T-LGL低于0．5×109/L。②具备特征性的免疫表型。即CD3+CD8+CD57+D4-CD56-，用PCR或SouthemBlot检测TCR基因重排可以明确LGL的单克隆性。一般为TCRαβ+，少数患者为变异亚型，如CD3+CD4+D8-CD57+TCRαβ+或CD3+D4+CD8+CD57+TCRαβ+或CD3+CD4-CD8-CD57-TCRγδ+。T-LGLL的诊断③有外周血细胞减少、脾肿大等临床表现．多伴有类风湿性关节炎、纯红再障等自身免疫性疾患。其中前2条标准为诊断惰性T-LGLL所必需。对没有临床症状、且外周LGL0．5×109/L的患者，需行骨髓穿刺检查，骨髓中克隆性LGL浸润支持LGLL的诊断。治疗目前尚无评估T—LGL白血病疗效的l临床Ⅲ期研究，大部分治疗经验来自于回顾性的病例报道。对于无症状患者进行密切随访。开始治疗的指征是：反复感染、严重粒细胞缺乏(ANC0．5X109／L)、继发性贫血(Hb100g／L)、血小板减少(BPC50X109／L)、出现脾脏肿大及全身系统症状。治疗尽管治疗不能根除白血病恶性克隆，但能改善血细胞减少及全身症状。小剂量甲氨蝶呤(MTX，lOmg·m2/周)，单一使用有效率近50％。环磷酰胺(CTX，50~100mg／d)或环孢素(CsA，5~10mg/kg·d)也是有效治疗药物。大多数患者在1—3个月内起效，最慢的起效时间可达16．5个月，因此治疗一般需持续至少4个月，若无效，则改用其他方案。治疗目前认为这些药物起效主要是通过免疫调节机制，而非对T-LGL的细胞毒作用。由于尚缺乏方案间比较的临床实践，对于免疫抑制剂一线用药的选择，目前仍是经验性的。虽然在一些机构中，常以CsA作为首选．有学者认为其不良反应大于小剂量的MTX及CTX，尤其是在老年男性患者中。在获得良好疗效后，CsA应当逐渐减量至最低有效维持剂量。治疗糖皮质激素也有一定的疗效，在治疗的第1个月。其与CTX或MTX联合可更快地改善B症状及获得血液学改善，但因其不良反应，不建议长程(1个月)使用高剂量的糖皮质激素。对伴有严霞粒细胞缺乏及同时使用激素治疗的患者．有必要预防性使用抗生素。治疗目前，一些Ⅱ期临床试验正在进行中。东部肿瘤协作组ECOG5998项试验。评价MTX治疗严重粒细胞缺乏、有症状的或输血依赖的T-LGL白血病的作用。MTXIOmg·m2/周，口服，连续4个月。并给予泼尼松1mg/kg.d，连续30d，其后泼尼松逐渐减量。对此方案有部分疗效的患者可继续应用至1年。4个月后对其无反应的患者给予口服CsA100mg／d，连续1年，最初30d同时给予泼尼松。治疗另一Ⅱ期临床试验是评价CsA在LGL白血病患者中的疗效，并分析CsA治疗前后LGL白血病患者的基因表达谱。此外，法尼基转移酶抑制剂在治疗有症状的T-LGL白血病的有效性，也正在Ⅱ期临床试验中。另有报道应用氟达拉滨、克拉曲滨、喷司他丁等嘌呤类似物为基础的方案亦有相当疗效，清除恶性克隆优于MTX、CsA等。治疗有报道在T-LGL白血病及NK细胞白血病患者中，CD52表达于所有非正常细胞。有研究评估了阿仑单抗作为T-LGL白血病一线治疗的疗效，10mg／d，连续10d。3个月达到疗效。希普利珠单抗，作为人源的抗CD2单抗。目前正在I期临床试验中，用于复发、难治的ClY2+T细胞淋巴瘤／白血病，包括T-LGL白血病。给药方案为每周连续给药3d，隔周使用，连续16周，此外每周给药1次的方案也在试验中。细胞因子IL-2和IL-15与LGL增殖、存活及细胞毒作用也有关，人源化的MiK-B-l单抗直接作用于CDl22(IL-2和IL-15受体的共同B亚单位)，其安全及耐受性在评估中。二、侵袭性T-LGLL侵袭性T-LGLL罕见，病因不明，中位发病年龄41岁，无种族差异。其发病机制尚不明确，有推测认为其可能来源于惰性T-LGL白血病的克隆演化，然而大多数学者认为其是原发的。因发病率低，资料有限，WHO并未将其单独分型。临床表现起病急，进展迅速，绝大多数患者出现B症状。肝、脾、淋巴结肿大，淋巴细胞增多，不同程度的贫血、血小板减少。此病患者预后不良。生存期一般为数月至2年。诊断标准诊断基于以下标准：①外周血LGL增多0．5×109/L．一般多l0×109/L；②免疫表型多为CD3+CD8+CD56+，TCR重排为单克隆性；③进展迅速的B症状。肝、脾、淋巴结肿大和外周血细胞减少。鉴别诊断其须与惰性的T—LGL白血病相鉴别，惰性T-LGL白血病经常缺乏NK细胞表面标志CD56，且常表现出中性粒细胞减少及自身免疫性疾病。此外，由于临床表现相似，还须与侵袭性NK细胞白血病相鉴别，侵袭性NK细胞白血病不表达CD3，无TCR基因克隆性重排，或确定细胞内有游离EB病毒存在。此外侵袭性NK细胞白血病的发病率相对更高。治疗侵袭性T—LGL患者对常规剂馈的化疗效果不佳。建议以急性淋巴细胞自血病样的方案诱导治疗，包括对中枢神经系统白血病的预防。初次缓解后及早行造血干细胞移植可能会改善预后。三、慢性NK细胞白血病慢性NK细胞白血病又称慢性NK细胞增多症，缺乏TCR及IgH样的克隆性标志，在2008年WHO淋巴造血及淋巴组织肿瘤分类(第4版)中，将其单独划为慢性NK细胞淋巴增殖性疾病(CLPD-NK)。列于成熟NK和T细胞肿瘤目录下，约占所有LGL的5％。中位发病年龄58岁，男性多见。病因不明确。可能与病毒(如HTLV)感染有关，但EB病毒(EBV)阴性。临床表现外周血LGL持续增多，中位数一般在2.3×109/L左右，常有中性粒细胞减少和贫血。有部分患者并发白细胞破碎性血管炎和急性肾小球肾炎。此病进展缓慢，预后尚好。极少数有转化为侵袭性NK细胞白血病或结外NK细胞淋巴瘤的可能。诊断因缺乏克隆性标志，此病确诊相对困难。临床观察和随访更显重要。以下几条有助于诊断，有系统性症状，或肝、脾、淋巴结及骨髓受累表现，EBV检测阴性，外周血LGL增多，持续超过6个月，典型免疫表型为CD2+CD56+CDl6+sCD3-。有报道杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIRs)在慢性NK细胞白血病细胞表面有异常表达，但是能否作为克隆性标志，还有待于大样本量的研究。治疗与惰性T-LGL白血病的治疗相似，无症状及血液学指标正常的患者应进行观察等待，有症状或出现血细胞减少时可给予治疗。治疗上目前尚缺乏临床试验，以lVlTX、CTX及CsA(加或不加激素)为基础的免疫抑制治疗通常是一线选择。四、侵袭性NK细胞白血病侵袭性NK细胞白血病在亚洲人群高发，中位发病年龄为39岁，无性别差异，发病约占所有LGL增殖性疾病的10％。其发病与EBV感染相关，病情进展迅速，预后恶劣，中位生存时间为58d。有的患者只有全身淋巴结肿大而无血液和骨髓侵犯．则应诊断为侵袭性NK细胞淋巴瘤。临床表现绝大多数患者起病时即有明显的B症状。多数患者肝、脾受累，部分患者淋巴结肿大，亦有髓外组织如皮肤、胃肠道、中枢神经系统和生殖器受侵犯的报道。该病发病呈暴发性，短期内可出现多脏器衰竭，以肝功能衰竭为主，常因多脏器功能衰竭或因凝血功能异常、血小板减少所致颅内出血而死亡。实验室检查外周血多有中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。外周血涂片可见多少不等的LGLL细胞，胞核多为圆形，染色质疏松或致密，有时可见清晰核仁，胞浆丰富略嗜碱性，可见粗细不等的嗜天青颗粒。骨髓涂片中可见LGLL细胞广泛或局灶性浸润，伴有反应性噬血细胞增多和髓系细胞成熟障碍。骨髓活检可见异常细胞呈簇状或片状分布，常见凋亡小体和骨髓坏死，有时可见骨髓纤维化。实验室检查侵袭性NK细胞白血病最常见的免疫表型为CD2+CD56+sCD3-TCRαβ-；虽然sCD3阴性，但胞浆内可见CD3ε链表达；虽TCR基因重排阴性，但KIR常呈单克隆性。多数患者有凝血功能障碍。可并发弥散性血管内凝(DIC)；血清EBV抗体阳性；较常见的染色体异常为del(6)(q21q25)和17p13缺失等。诊断标准外周血和骨髓可见较多LGL，比正常LGL稍大，胞质丰富，苍白或略嗜碱性，含有嗜天青颗粒，有时与中幼粒细胞不易鉴别。免疫表型符合CD2+CD56+sCD3-TCRαβ-TCRγδ-；EBV阳性；常见的染色体异常为del(6)(q21q25)；有B症状及肝、脾和淋巴结肿大，中性粒细胞、血小板减少和贫血。治疗本病对化疗反应差。标准的化疗如CHOP方案对其无效。高强度的含总环类药物的ALL方案的化疗，同时预防中枢神经系统白血病可作为初始治疗方案。诱导缓解后进行造血干细胞移植可能改善预后。五、4种LGLL鉴别要点六、展望对LGL白血病的初次描述是在20多年前，至今对这一类淋巴增殖性疾病的认识有了显著提高。LGL白血病不是一个单独的疾病，而是一组有着不同病因、生物学行为及预后的疾病。临床表现仍是其最重要