低钠血症 ppt

低钠血症2014ESICM/ESE/ERA-EDTAContents治疗流程诊断流程分类低钠血症低钠血症的分类根据血钠水平•轻度（mild）：130~135mmol/L•中度（moderate）：125~129mmol/L•重度（profound）：125mmol/L根据病程•急性：48h•慢性：≥48h根据症状•中度症状（moderately)•恶心•意识模糊•头痛•严重症状（severely）•呕吐•心脏呼吸窘迫•嗜睡•癫痫样发作•昏迷假性低钠血症低渗性低钠血症非低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。低钠血症假性低钠血症（pseudohyponatraemia）为实验室的人为现象血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定在未经稀释的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症。直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为直接电位法也不必稀释标本假性低钠血症的血渗透压正常妊娠期间，血清钠可能降低4-5mmol/l低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症低容低血容量低渗性低钠血症症示意图消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮↓脑性耗盐综合征肾疾病第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症低容量低渗性低钠血症示意图正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗＜100mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全syndromeofinappropriateantidiuresis(SIADH)与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高，尿渗透压增高＞100mOsm/l高容量低渗性低钠血症（Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume心衰肾病综合征肝硬化低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg血渗透压低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒非低渗性低钠血症(等渗或高渗)≥275mOsm/kg有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu•有效渗透性物质的增多导致低钠血症•血糖•甘露醇•甘氨酸•高渗造影剂•麦芽糖Glu(mmol/l)-5.5(mmol/l)5.5mmol/l矫正血钠=测定血钠+2.4×低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足23是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒根据病程•急性：48h•慢性：≥48h根据症状•中度症状•恶心•意识模糊•头痛•严重症状•呕吐•心脏呼吸窘迫•嗜睡•癫痫发作•昏迷275mOsm/kg低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴(精神疾患)•盐摄入不足•嗜啤酒275mOsm/kg低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg有效循环血容量不足•细胞外液量增多•心衰•肝硬化•肾病综合征•细胞外液量减少•腹泻和呕吐•第三间隙体液的增多（肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg275mOsm/kg是否•利尿剂•肾脏疾病非利尿剂或肾脏病•呕吐•肾上腺功能不全•肾失盐综合征•脑性耗盐综合征•抗利尿激素分泌异常综合征SIADH（肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc）•甲状腺功能减低（少见）低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg•利尿剂或肾脏病•SIADH•肾上腺功能不全•脑耗盐综合征etc•心衰、肝硬化、NS•腹泻呕吐，肠梗阻etcSIADH诊断标准基本准则有效血浆渗透压＜275mOsm/kg有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压＞100mOsm/kg,正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30mmol／l，无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全临床正常容量最近没有使用利尿剂补充标准血清尿酸＜0.24mmol／L（＜4毫克/分升）血清尿素＜3.6mmol／L（＜21.6毫克/分升）0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数＞0.5%尿素排泄分数＞55%尿酸排泄分数＞12%通过液体限制低钠血症得以校正钠排泄分数=[(尿钠×血肌酐)/(血钠×尿肌酐)]×100%抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤等。肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（1）症状严重的低钠血症•第一小时：•150ml3%高张钠静脉输注20分钟•20分钟后复测血Na•可重复输注•目标：血Na↑5mmol/l•1h后症状改善：•0.9%NS静脉输注直至开始病因治疗•第一个24h内限制血Na↑10mmol/l•随后每日血Na↑8mmol/l•目标：血Na130mmol/l•复测血Na：6h，12h，qd•1h后症状无改善：•继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h•停止输注3%钠盐：•症状改善•血Na↑10mmol/l•血Na=130mmol/l•3%钠盐输注期间每4h复测血Na低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（2）中重度症状的低钠血症•开始诊断评价•停用可能的药物•单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min•使每24h血Na↑5mmol/l直至血Na130mmol/l•第一个24h内限制血Na↑10mmol/l•随后每日血Na↑8mmol/l•复测血Na：1h，6h，12h中重度症状的低钠血症（2）低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（3）无中重度症状的急性低钠血症•纠正诱发因素•开始诊断评价及病因治疗•如果急性血Na↓10mmol/l,单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min•复测血Na：4h中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症•静脉输注0.9%NS或平衡晶体液0.5-1.0ml/kg/h•维持血流动力学稳定低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低钠血症•限制液体摄入•不推荐血管加压素受体拮抗剂低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH•一线：限制液体摄入•二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服或低剂量袢利尿剂或口服氯化钠•不推荐血管加压素受体拮抗剂渗透性脱髓鞘综合征(ODS)为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性病症。在原发病基础上，过快纠正低钠血症而诱发。临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫痪，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震颤，眼球协调运动障碍，缄默，完全或不完全闭锁状态。预后差，死亡率极高，数日~数周内死亡。MRI表现：脑桥基底部蝙蝠翅膀样病灶，对称分布，呈长T1、长T2信号，无增强反应。治疗：支持、对症治疗为主。甘露醇、速尿、大剂量激素冲击治疗、高压氧、血浆置换治疗。渗透性脱髓鞘综合征(ODS)