膈疝

膈疝位置：位于胸腹腔之间。为穹隆形的扁薄阔肌，肌纤维由周围向中部汇集成为腱膜，叫中心腱。膈肌上有食管裂孔、主动脉孔和腔静脉孔，相应血管和器官从中通过。起点：上位3腰椎体前面、下位6肋内面及胸骨剑突后面。止点：止于中心腱。膈肌(Diaphragm)中心腱剑突肋骨胸骨部肋部腰部膈的结构中心腱腔静脉孔食管裂孔主动脉裂孔膈（肋部）右膈脚左膈脚膈（腰部）膈肌的三个裂孔名称水平位置通过结构主动脉裂孔位于第12胸椎前方，左右两个膈脚与脊柱之间主动脉，胸导管食管裂孔位于主动脉裂孔的左前上方，约在第10胸椎水平食管，迷走神经腔静脉裂孔位于食管裂孔的右前上方的中心腱内，约在第8胸椎水平下腔静脉呼吸时膈的运动方向膈肌收缩时，膈穹隆下降，使胸腔容积增大，压力减小，这时吸气膈肌舒张时，膈穹窿上升，胸腔容积减小，这时呼气膈肌不但分隔胸腹的器官﹐而且是主要的呼吸肌。它担负着肺全部通气量的60-70％。人在平静呼吸时﹐膈肌上下运动的幅度约为1～2cm﹐深呼吸时升降幅度可达4～6cm。成人膈肌面积约为270CM2﹐它下降1cm﹐肺容积可增加约250～300ml。因此﹐膈肌发生病变时可影响肺的通气功能并引起呼吸困难。此外﹐膈下有胃肠和肝脏等脏器﹐膈病变可涉及到这些器官并引起消化道症状。膈肌受膈神经(颈3～5)的支配。膈中央部的病变可表现为下部胸痛和肩痛。临床意义疝疝即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、脑疝（小脑幕切迹疝、海马沟回疝）、膈疝等种类。疝多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。疝由疝环、疝囊、疝内容物组成。膈疝腹部脏器穿过膈肌突入胸腔者称为膈疝。是腹腔内或腹膜后脏器经过横膈的先天性或后天性缺损处，以及外伤性膈破裂而突入胸腔所致。膈疝分类1.先天性膈疝，多见于食管裂孔疝，其次是胸腹膜裂孔疝（膈肌形成过程中后外侧胸腹膜未能愈合，形成缺陷，腰肋三角处），胸骨旁裂孔疝（指腹内脏器经膈肌的前内侧形成小三角形缺损区入胸腔形成，故也称胸骨后疝或前膈疝，胸肋三角处）少见。2.后天性膈疝，常继发于膈肌的外伤性破裂。（一）食管裂孔疝胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管裂孔突入胸腔，称为食管裂孔疝（hiatalhernias）。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。裂孔疝和返流性食管炎可同时，也可分别存在。食管裂孔疝分类1.滑动型食管裂孔疝（slidinghiatalhernia），其食管下端不固定，贲门连同部分胃突入胸腔；2.食管旁疝（paraesophagealhernia），是食管位置正常，而部分胃自食管旁进入胸腔且常有扭转；3.食管裂孔并有短食管，此类疝贲门在胸腔内。症状•返酸，反胃，呕吐•吞咽障碍，咽下困难•疼痛•压迫周围脏器产生的症状诊断1.症状2.辅助检查：胸部CT、上消化道钡餐透视、电子胃镜治疗食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌，须根据食管裂孔大小，病理分型，是否合并胃食管反流和胃扭转，临床症状轻重缓急，是否有症状等具体情况，选择适当治疗方法，无症状者一般不需要治疗，有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解，仅少数患者要外科治疗。手术治疗手术的目的是使食管下段及胃食管结合部恢复到其腹腔内的正常位置，并加强下食管括约肌，手术主要解决的问题有：将食管腹腔段恢复到正常位置;固定食管，贲门;将变钝的His角变锐;修复，缩小扩大的食管裂孔;防止反流。（二）创伤性膈疝创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。病因引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等，间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。常发生于左膈。右膈其下因有肝脏的保护和缓冲，不易破裂。症状创伤性膈疝除胸腹部外伤的一般表现外，主要有以下两个方面：1.呼吸循环障碍，其程度与疝入胸腔内胃肠的多少，胀气的程度或合并伤有关，重者出现紫绀和低血压，甚至危及生命。2.胃肠道有无梗阻或破裂，如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻或破裂，如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻，患者有剧裂胸腹痛及呕吐，发生肠绞窄坏死可产生大呕血，伴有胃肠破裂可有腹膜炎症状。诊断1.外伤史2.辅助检查：胸腹部CT三维重建3.重点：避免漏诊其它脏器损伤创伤性膈疝创伤性膈疝治疗胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电解质酸碱平衡，手术修补是最根本的治疗措施。鉴别诊断-膈膨升膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常的抬高，包括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌抬高，称为获得性（或继发性）膈肌膨出症。治疗：1.无症状或症状轻微者定期随访观察膈肌有无进展性升高;2.有明显症状者应行手术治疗将膈肌尽量恢复到正常位置减少对心肺的压迫。膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断膈疝膈膨升膈肌形态不连续连续.上凸.圆滑膈位置不上升显著升高膈轮廓模糊清晰膈运动正常或受限减弱、消失或矛盾运动胃肠道位置和排列在胸腔内，失去正常排列在膈下，或伴发胃扭转纵膈位置向健侧移位向健侧显著移位病史无或有外伤史无特殊膈膨升膈膨升术前膈膨升术后越努力越幸运谢谢！