膀胱黏膜活检病理

膀胱黏膜活检病理吴人亮华中科技大学同济医院病理研究所膀胱肿瘤及尿路上皮病变正常normal增生与化生hyperplasia/metaplasia增生hyperplasia扁平状病变伴非典型flatlesionswithatypia乳头状肿瘤（非浸润性）papillaryneoplasms浸润性肿瘤invasiveneoplasms伴组织变异withtissuevariant正常膀胱组织学尿路上皮特征多层结构、依功能状态4～6层细胞细胞核可有纵行核沟细胞从基底向表面分化成熟表层形成很大的伞细胞（umbrellacell)表面有一独特的三层膜膜蛋白（uroplakin)组织学分为三层地带表浅地带单层大而扁平细胞（胞浆丰富、嗜酸性）伞细胞有轻度核异形性中间地带膀胱伸张极大时约2～3层细胞厚，收缩时可达6～8层基底地带单层、立方小细胞组成，收缩时呈柱状，涨大时呈扁平状SMA染色显示固有膜及肌层的平滑肌固有膜粘膜上皮下缺乏清晰基底膜浅层由致密结缔组织组成，偶见淋巴细胞深层由疏松结缔组织组成深浅两层间可见薄层平滑肌存在肌层内纵、中环、外纵3层平滑肌外纵最发达（通尿肌）中环较薄而不规则（形成内括约肌）内纵仅由薄层平滑肌构成外膜（浆膜）主由疏松结缔组织组成，其上、侧面有腹膜被覆增生与化生Brunn巢VonBrunn’snests囊性膀胱炎cystitiscystica腺性化生（腺性膀胱炎）glandularmetaplasia绒毛状腺瘤villousadenoma肾源性化生nephrogenicmetaplasia鳞状上皮化生squamousmetaplasia慢性炎症刺激/粘膜上皮变异尿路上皮增生向下呈花蕾状生长与尿路上皮分离形成巢状结构VonBrunnNests囊性变、表面被覆尿路上皮囊性膀胱炎腔面上皮增生、腺性化生腺性膀胱炎囊腺性膀胱炎囊腺性膀胱炎Cystitisglandularcystica共分4型经典型（尿路上皮型）肠上皮型前列腺上皮型混合型可伴有鳞化，Brunn巢，炎症细胞浸润肾源性化生nephrogenicmetaplasia又称中肾样化生肾源性腺瘤多因慢性炎症、结石、长期放置导管引起常伴有囊腺性膀胱炎化生的腺样结构小而一致，被覆单层、立方状或鞋钉状上皮，与中肾管类似绒毛状腺瘤villousadenoma由尿路上皮经柱状上皮化生而演变的肿瘤与大肠绒毛状腺病结构相似常与囊性和腺性膀胱炎合并发生应与累及膀胱的高分化大肠腺癌鉴别鳞状上皮化生squamousmetaplasia慢性炎症、结石、大量雌激素刺激引起，化生的鳞状上皮有角化时称白斑（leukoplakia)增生扁平尿路上皮增生flaturothelialhyperplasia表面上皮明显增厚层次增多（在7层或以上）均为成熟的正常的尿路上皮基底细胞有明显的栅状排列无不良预后乳头状尿路上皮增生papillaryurothelialhyperplasia尿路上皮呈乳头状、微隆起、波浪状微乳头上皮层次不增多，缺乏发育良好的纤维血管轴细胞无不典型性，极向存在与乳头状肿瘤的复发增加有关联扁平病变伴不典型性反应性非典型性Reactivecinflammatoryatypia见于慢性炎症病变，常有结石、导尿等病史轻度异常，急慢性炎的尿路上皮组成核均匀增大，空泡状，核仁明显，中位核分裂象常见细胞大、胞质多，似鳞状细胞样无染色质过多、分布不规则及核多形改变意义待定的不典型性增生atypiaofunknownsignificance炎症或肿瘤性不典型增生难以区别程度稍重的核多形性和/或染色质过多待定、随访，待炎症消除后再检查非典型增生/异型增生(atypia/dysplasia)属低级别尿路上皮内肿瘤（low-gradeintraurothelialneoplasia)轻度异型增生及轻－中度异型增生细胞呈多形性，核增大，排列紊乱尿路上皮原位癌（urothelialcarcinomainsitu,CIN）属高级别尿路上皮内肿瘤（highgradeintraurothelialneoplasia）为扁平状病变累及全层或散在分布表面上皮具有明显恶性特点上皮细胞失去正常极向细胞核拥挤重叠上皮厚度不规则增厚，变薄脱落可累及Brunn巢或囊性膀胱炎可仍保留伞细胞尿路上皮原位癌CIN类型小细胞性细胞较小，一致，核高度非典型，胞浆少大细胞性单一大细胞/或伴多形性，胞浆嗜酸性，核异型，核分裂多见悬挂状又误为脱屑性膀胱炎(denadingcystitis)表层癌变细胞自发或受损脱落，残留斑块甚至少数非典型细胞派杰病样癌细胞成群或单个分散夹在正常、反应性增生上皮细胞之间潜掘样癌细胞埋伏于正常上皮的下层扁平病变组织学特征评价指标尿路上皮的厚度(thicknessofurothilium)极性(polarity)核大小(nuclearsize)核聚集(nuclearcrowding)核形不规则(neclearbordersincludingnotches)核染色质分布(nuclearchromatindistributin)核仁(nucleoli)核分裂(mitoses)伴有炎症(accompanyinginflammation)在基底部血管的新生(neovascullarityatbase)乳头状肿瘤尿路上皮乳头状瘤urothelialpapilloma乳头纤细，中央为纤维血管轴散在分布小而孤立表面被覆尿路上皮厚度及细胞形状均正常（细胞层数不计）伞细胞一致存在内翻形尿路上皮乳头状瘤invertedurothelialpapilloma由尿路上皮组成，分支状向下生长呈巢状结构与Brunn巢相似表面为正常尿路上皮细胞岛周边呈栅栏状增生上皮有轻度异型和分裂活性低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤（papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential,LMP)乳头上皮细胞排列规则伴轻微的结构异常及核异型性细胞层数明显超过7层，增厚表面仍可见伞细胞，基底部细胞呈栅状，极向无明显改变核分裂罕见尿路上皮乳头状癌低级别（低度恶性）papillaryurothelialcarcinoma,lowgrade乳头状病变，外观排列规则细胞异型性，呈现多种极向核大小形状及染色质结构各异分裂象少见，仅局限于上层次下1/3乳头轴心可相互融合5％病变可侵犯粘膜固有层尿路上皮乳头状癌高级别（高度恶性）papillaryurothelialcarcinoma,highgrade乳头状病变，完全紊乱组织结构核细胞形态异常不规则细胞聚集中度至明显的核多形性染色质聚集倾向核仁明显，分裂象易见常伴随浸润癌周围扁平尿路上皮常呈原位癌改变尿路上皮乳头状肿瘤组织学特征结构特征LMPLOWGRADEHIGHGRADE乳头状纤细纤细、分枝纤细、分枝偶尔融合常见融合常见融合细胞排列极性正常极性轻度消失极向丧失层次厚度不定层次厚度不定层次厚度不定细胞凝集凝集凝集力差尿路上皮乳头状肿瘤细胞学特征细胞学LMPLOWGRADEHIGHGRADE核大小均匀增大增大，大小不一增大，大小不一核形状圆－卵圆圆－卵圆中－中度多形一致轻度变异染色质细粗细轻度变异粗细不等，增多核仁无/不明显小/常不明显明显核仁核分裂罕见，位于偶见，任何层次多见，任何层次基底部伞细胞有常有可缺乏乳头状尿路上皮肿瘤分类MurphyWHO/KOSSWHO/ISUP乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤1级LMP低度恶性低级别高度恶性3级高级别2级将非浸润性加到低级别和高级别乳头状癌前，在于强调与浸润性尿道上皮癌生物学行为存在差异。包括3种不同分类，避免使用以往如Ⅰ/Ⅱ、Ⅱ/Ⅲ的模糊分级、分类。极佳预后一组，PUNLMP未被列于恶性肿瘤。多数非浸润性低级别肿瘤，不应诊断为恶性。高级别非浸润性癌几乎与浸润性尿道上皮癌生物学特征相似。预后初诊非浸润性肿瘤占70%，仅5%-10%进展为浸润性肿瘤，一半病例复发。体积大、多灶性、弥漫性外观肿瘤复发率高。无病间隔是一项复发的特征。伴有膀胱刺激症状和范围较大的原位癌，预后差。应对所有非浸润性肿瘤患者定期复查膀胱镜复查。5年正常10%，10年内正常复发率更低。组织学分级是判断非浸润性肿瘤复发进展的重要依据尿路上皮乳头状瘤的复发和进展率最低。PUNLMP复发率较高35%，分期进展率很低。非浸润性低级别癌复发率高75%，但分期进展率仅为12%。非浸润性高级别尚有分期上的进展，死亡率可达65%。膀胱多灶性、体积大（5cm）肿瘤有较高的复发进展死亡率。非乳头状尿路上皮肿瘤伴异性增生和CIS者肿瘤进展率死亡率增加。浸润至基底膜以下的一种尿路上皮肿瘤生长方式：息肉状、结节状、实体、溃疡、弥漫透壁性。病变：孤立性，多灶性，周围可为原位癌。浸润性尿路上皮癌——移行细胞癌组织病理学多数PT1期癌多数T2-T4期癌为高级别非乳头状根据细胞核间变程度及组织结构分为低级别/高级别。低级别高级别乳头状浸润性肿瘤的浸润深度早期浸润浅表固有膜内浸润固有粘膜未达到粘膜肌浸润固有膜肌层浸润至肌层膀胱活检确定癌浸润深度的难点膀胱镜活检标本小，往往难找到典型病变不能恰当地定向标本，造成斜切、挤压电切取材导致组织变形及灼烧的假象原来活检取材或治疗造成解剖不清确定微小浸润形态注意点常无间质反应，判断困难个别癌细胞或癌巢周围可见收缩假象，常与淋巴管相混淆癌细胞往往比表面非浸润细胞分化更好确定固有膜浸润的形态标准浸润上皮形状不规则的癌巢单个细胞浸润基底膜不连续、缺乏或消失触手样指状突起细胞异常分化（核和胞质）间质反应纤维结缔组织增生、纤维化、硬化癌细胞或癌巢被胶原包绕黏液样变假肉瘤样改变炎症反应收缩假象（Reactionartifact)存在收缩假象很象血管浸润，常见固有层及经尿道切除的标本确定肌层浸润形态注意点膀胱固有膜内有少量平滑肌，活检时不要误认为是肌层平滑肌浸润，一定要在大量平滑肌束间见到癌细胞才能确定，必要时免疫组化SMA判断易误诊的假浸润病变Brunn巢内翻性乳头状瘤肾源性化生斜切标本非浸润乳头状瘤鉴别要点假浸润基质与上皮界面清楚基底膜轮廓规则基膜外有均匀分布、平行的薄壁血管浸润深度与五年存活率的关系浸润深度五年存活率固有层67％75%75％肌层60％63％40％膀胱外脂肪50％31％20％*多灶性、直径3cm、合并原位癌、浸润超过浆膜层、淋巴结转移、系统扩散、预后不佳。50例T1期粘膜肌层受累生存率分析T1期浸润深度5年生存率T1a粘膜肌层以上75％T1b达到粘膜肌层75％T1c超过粘膜肌层11％*T1期多见于高级别的肿瘤，复发率80%，进展率60%，10年生存率30%。浸润性尿路上皮癌组织变异尿路上皮癌有很多不同的变异型，最常见：鳞状分化、腺性分化。其他典型的尿路上皮癌中有多种变异按不同比例混合存在。显著的异常分化属于高级别、高分期的尿路上皮癌。有小细胞分化时，灶性分布也提示预后不良。与尿路上皮癌有不同治疗效果应诊断为小细胞癌。浸润性尿路上皮癌组织变异型伴鳞状细胞分化(squamousdifferentiation)伴腺性分化(glandulardifferentiation)伴滋养层细胞分化(trophoblasticdifferentiation)伴合体滋养层细胞分化(syncytiotrophoblasticdifferentiation)巢状型(nested)微囊型(microcystic)微乳头型(mocropapillary)肉瘤样变异（sarcomatoidvariant)梭形细胞型(spindlecell)骨肉瘤型(osteosarcoma)黏液样肉瘤型(mycoidsarcoma)软骨肉瘤型(chondrosarcoma)淋巴瘤样浆细胞型（lymphoma-li