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2019/8/19第五章医疗事故处理法律制度（三）二、医疗事故概述1、医疗事故的概念及其构成要件2、抗辩事由3、医疗事故的预防与处置4、医疗事故技术鉴定2019/8/19（三）医疗事故的预防与处置1、医疗事故的预防各级医疗机构及其医务人员在医疗活动中：①必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作常规，恪守医疗服务职业道德；②医疗机构应对其医务人员进行上述知识的培训和教育工作；2019/8/19③应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员的执业情况，接受患者对医疗服务的投诉；④应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故所造成的损害后果。2019/8/192、病历资料的书写、保管、查阅、复制和封存病历资料，又称病案，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时也是一种重要的书证。《中华人民共和国民事诉讼法》63条证据有下列几种：1．书证2．物证3．视听资料4．证人证言5．当事人的陈述6．签定结论7．勘检笔录2019/8/19病历的组成：病历住院病历门诊病历急诊病历检查报告医患合同医护记录11.病历的种类：1、门诊病历（包括急诊病历）2、住院病历入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2019/8/19严禁医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。《条例》规定：患者的医疗病历资料由医疗机构书写并加以保管。医务人员应当及时书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。《条例》规定患者有权复印或者复制其部分病历资料《条例》规定了病历资料的封存与启封程序。即在发生医疗事故争议时，患者的死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患者双方在场的情况下封存和启封，并由医疗机构负责保管。2019/8/193、医疗事故的报告制度《条例》规定医务人员在医疗活动中发现可能会出现医疗事故争议时，应当逐级上报。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应在12小时内向所在地卫生行政部门报告：①导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；②导致３人以上人身损害后果；③国务院卫生行政部门和省级卫生行政部门规定的其他情形。2019/8/194、可疑物品的封存与检验《条例》规定在疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。对于需要检验的，由双方共同商定或由卫生行政部门指定检验机构进行检验。对于疑似输血引起不良后果的，医疗机构还应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。2019/8/195、尸体检查《条例》规定，在医患双方不能确定患者死因或者对死因有异议时，应当在患者死亡后48小时进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。2019/8/19（四）医疗事故技术鉴定医疗事故技术鉴定是医疗事故争议处理的核心问题。《条例》对医疗事故的技术鉴定程序进行了重大改革。2019/8/19A、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉讼到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。最高人民法院《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》（2003年1月6日法〔2003〕20号）规定：2019/8/19B、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。2019/8/191、鉴定程序的启动（《条例》第20条）两种鉴定启动方式：（1）由卫生行政部门在解决医疗事故争议中，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由医学会组织鉴定。（2）医患双方共同委托医学会组织鉴定。注意:第三种鉴定程序启动方式是法院委托。即，人民法院在医疗纠纷审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故鉴定的，交由《条例》所规定的医学会组织鉴定。2019/8/192、鉴定的组织者及分级管理《条例》规定，医疗事故的技术鉴定将由中华医学会及其各地的分会组织实施。中华医学会是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团。（1）《条例》将鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。（2）必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。2019/8/19《条例》第21条规定：首次鉴定1、设区的市级地方医学会；2、省、自治区、直辖市直接管辖的县或者县级市地方医学会。再次鉴定省、自治区、直辖市医学会完成。特殊鉴定由中华医学会来进行：1、属于疑难的医疗事故争议；2、属于复杂的医疗事故争议；3、在全国具有重大影响的医疗事故争议；2019/8/193、设立专家库《条例》规定，负责组织医疗事故鉴定工作的医学会将按照一定的条件选取医疗卫生专业技术人员组织专家库，包括具有法定条件的法医。鉴定专家将由医学会聘请，而不是由卫生行政部门指定。同时，医学会可以聘请异地的医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库。2019/8/194、专家鉴定组及成员组成1、鉴定形式：专家鉴定组，并由专家鉴定组负责具体案件的鉴定工作；2、产生方式：医患双方随机抽取，组成鉴定组。3、表决方式：合议制。涉及死因、伤残等级鉴定的，应当从专家库中随机抽取法医参加。2019/8/195、鉴定人员的回避专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：(一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；(二)与医疗事故争议有利害关系的；(三)与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。2019/8/196、鉴定的依据和目的鉴定的根据将直接影响鉴定的结论。因此，《条例》规定专家鉴定组进行鉴定时，将依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行鉴定，对医疗事故进行鉴定鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。2019/8/197、鉴定材料的提交当事人双方应当根据医学会的通知，在法定的时间内，提交有关医疗事故技术鉴定所需的材料、书面陈述及答辩意见。同时，对医疗机构提供鉴定材料提出了更为严格的要求和相应的法律后果，即医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担相应法律责任。2019/8/198、鉴定时限及调查取证负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。2019/8/199、当事人配合及责任承担《条例》第三十条：专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。2019/8/1910、鉴定内容及但书规定鉴于以往鉴定书内容过于简单，《条例》规定鉴定书除应当包括一般事项外，还应包括：（1）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规；（2）是否存在医疗过失，医疗过失与患者人身损害后果之间是否存在因果关系；（3）医疗过失在损害后果中的责任程度；（4）对认定为医疗事故的患者的诊疗护理医学建议等。2019/8/19鉴定书中的“但书”问题“但书”指法律条文中“但是”或“但”以下的一段文字，是对上文的例外或附加某种条件的规定。例如《条例》第11条规定：在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。2019/8/19鉴定书里的“但书”，是在书写鉴定结论时，肯定了某医疗行为“不属医疗事故”后，再用“但”或者“但是”转折，继续阐述该医疗行为还存有缺陷、不足、一定差错或不规范的地方。“但书”带来的麻烦在某种程度上，“但书”还成为法官审理医疗损害赔偿案的判赔依据，一旦认定患方所称的损害事实与“但书”内容有因果关系，几乎不考虑医疗行为的性质是否属医疗事故，通常判判医疗机构承担法律责任。2019/8/19某鉴定书写道：“本病例术前诊断是正确的，手术指征明确，术中操作正确无意外损伤。专家们一致认为本例治疗所发生的问题（注：是指肝脏肿瘤术后反复感染，引流不充分，未做细菌培养，包括经过取肋骨、切除窦道等几次手术，历经两年才治愈等情况）属手术并发症，不属医疗事故。但是，院方对术后出现胸腔积液和隔下脓肿的复杂性和迁延性认识不足，所采取的措施不够，使该病住院时间长，手术次数多，给病人及家属造成身体上的痛苦和经济上负担，应认真总结经验教训。”案例2019/8/19法院判决：“医院在为患者治疗、切除阑尾术后，切口化脓系医疗事故证据不足，该病案经鉴定不属于医疗事故。但院方在治疗过程中存在不足之处，给患者精神上造成痛苦，经济上造成损失，应给予补偿。”2019/8/1911、医疗技术鉴定申请时限患者或其家属应当自其知道或应当知道其身体健康受到损害之日起一年内提出医疗事故技术鉴定的申请。