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宫颈癌的预防妇产科主任医师徐丽华提纲•一、宫颈病变的概念和范畴•二、HPV感染与宫颈癌的关系•三、防癌检查方法•四、CIN的处理流程•五、Leep刀手术操作规程•六、监测高危人群背景•子宫颈的病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌。在妇女癌瘤中。宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二位。在发达国家，其发生率明显下降，很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和早期治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作之不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。近年来年轻人宫颈癌的明显上升趋势，全世界每年有50万新病例，而中国就有10万，占全世界的1/5，可用HPV感染增加来解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是感染性疾病。背景宫颈癌是由宫颈癌前病变发展而来，但有个较长的过程，约10年，所以，宫颈癌是一种可以预防，可以治愈的疾病，关键是对广大妇女进行筛查，防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几乎近100%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其它性传播疾病的风险。一、宫颈病变的概念与范畴•宫颈病变是指在子宫颈区域了生的各种病变，包括炎症、损伤、畸形、子宫内膜异位症、肿瘤、子宫颈上皮内瘤变。这里所讲的就是宫颈上皮内瘤变即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌。它反映了宫颈癌发生的连续发展过程，也就是说宫颈原位癌是由非典型增生发展而来，现在已用宫颈上皮内瘤变逐渐取代非典型增生，它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的参考依据，宫颈上皮内瘤变CIN(cervicalIntreapithelialNeoplasia)，根据非典型增生的程度分CINⅠ.CINⅡCINⅢ:宫颈病变的概念与范畴•CIN——CINⅠ——轻度非典型增生•CINⅡ——中度非典型增生•CINⅢ——重度非典型增生原位癌由此可见：CIN是宫颈癌的癌前病变，它们都有进一步恶变发展的危险性，CINⅠ.CINⅡ和CINⅢ发展为癌的危险性分别是：15%、30%和45%，虽有一定幸运者不经治疗病变可自然消退或逆转，但对每个患者而言是难以估价和不应心存侥幸的。无论如何：CIN发展为浸润癌为正常情况的七倍，从:CIN发展为宫颈癌是个连续发展的过程，它们自然演变的时间是10年，这是个不忽视的时间，抓住这个时机进行治疗，就可以阻断癌的发生，所以说宫颈癌是可以预防的。二、HPV感染与宫颈癌的关系：HPV感染，特别是高危型HPV感染，与宫颈癌的发生有明确的关系，HPV感染予示鳞状上皮内病变的存在(SIL)，HPV可以在99.8%的宫颈癌患者中发现，一般地说，在正常妇女中，HPV感染者〈4%，而在CINⅠ.CINⅡ和CINⅢ患者中，她们的检出率分别是30％、55%和65%。（一）HPV感染致使宫颈病变发展：•1、高危型（HPV16.18.31.33.35.39.45.51.52.53.56.58.59.68）HPV持续感染使CINⅢ持续并发展。2、低危型（HPV6.11.42.43.44.与性病湿疣有关，较少恶变。3、仅仅由于HPV感染的存在，就予示疾病的存在。4、HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍，现今，要注意HPV感染患者的年轻化，HPV阳性在〈25岁者相对较高，而〉30岁者相对较低。但是如年龄〉30岁，同样是细胞涂片阴性，高危型HPV阳性者发展为高度鳞状上皮内病变（HSIL）的是HPV阴性者的116倍。（二）哪些情况下要进行HPV检测：•HPV感染的及各种疣，都应视不性传播疾病（STD）。HPV感染的检测和分型是处理宫颈病变的重要依据，是不可缺少的内容。•1、与细胞学一起作为防癌筛查。•2、细胞学结果不明确或处于“边界”状态。•3、CINⅠ.CINⅡ的退化状态或持续进展。•4、宫颈癌治疗后随诊。三、防癌检查方法：•宫颈病变的检查方法有视诊、触诊、细胞学检查、阴道镜、宫颈活检、HPV—DNA检查等，这里重点介绍细胞学检查，它包括传统的宫颈刮片、镜检和巴氏五类分级诊断标准和现代液基底层细胞学检查，即TCT(ThinprepCytologicTest)及TBS(TheBethesdaSystem)诊断系统，现后者逐渐取代了前者，简表如下：防癌检查方法：细胞学检查方法传统的现代的具体操作宫颈刮片＋镜检TCT诊断标准巴氏五类分级TBS诊断系统准确率70%100%防癌检查方法：•两种诊断标准的比较•巴氏五级分类•Ⅰ级：正常细胞•Ⅱ级：少量较度核异质，无恶性证据。•Ⅲ级：较多重度核异质，不能肯定。•Ⅳ级：大量重度核异质，提示恶性。•Ⅴ级：见典型的癌细胞。•TBS诊断系统.doc附：TBS诊断系统解释•1、阴性—未见上皮内病变及癌变•2、鳞状上皮细胞异常•（1）ASC(Atypicaisquamouscell)—非典型鳞状上皮细胞•△ASC-US(Atypicaisquamouscellofundetermindsignificance)—意义不明确非典型鳞状上皮细胞•△ASC—H—-不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞•临床意义：说明宫颈上皮细胞发生轻微变化，可能有癌前病变，但异常细胞程度上不够确切诊断。•处理意义：3—6个月复查TCT或阴道镜＋活检附：TBS诊断系统解释•（2）LSIL(Lowgradesquamousintraepitheliallesion)—低度鳞状上皮内病变，包括HPV细胞形态改变，相当于CINⅠ•临床意义：发现一些可疑癌前病变为细胞，包括HPV感染，但不是癌细胞。•处理意见：进行高危型HPV—DNA检测和阴道镜检查，同时治疗，观察3-6个月复查TCT。•（3）HSIL(Highgradesquamousintraepitheliallesion)—高度鳞状上皮内病变，包括CINⅡCINⅢ及原位癌CIS(carcinomainsitu)•临床意义：有可疑癌前病变细胞，如不进一步明确诊断，采取相应治疗，发展为癌的可能性较大。•处理意见：立即阴道镜活检•（4）SCC鳞癌附：TBS诊断系统解释•3、腺细胞异常•（1）AGC(Atypicalglandularcell)--非典型腺细胞•（2）AGCUS(Atypicalglandularcellofundeterminelsignificance)—意义不明的非典型腺细胞•临床意义：颈管内细胞发生一些变化，提示极有可能就是癌前病变。•处理意见：阴道镜并取颈管组织活检。•（3）ALS(AdenocarcinomaINSitu)—原位癌•（4）Adenocrcinoma---腺癌四、CIN的处理流程五、Leep刀手术操作规程•1、手术适应症•（1）需要子宫颈锥切的标本诊断或排除浸润癌•（2）子宫颈的CINⅡ、CINⅢ•（3）持续CINⅠ，或CINⅠ随访不便者•（4）外阴、肛门湿疣•（5）持续HPV感染•（6）病就范围≤2.5cmLeep刀手术操作规程•2、禁忌症•（1）急性外阴、阴道、子宫内膜炎等•（2）病变范围≥2.5cm•(3)怀疑原位癌及年青要求保留生育功能的患者应选择冷刀锥切术•3、手术范围•（1）切除的范围应超出正常组织1mm，以保证切除边缘病理学检查阴性•（2）CINⅡ及CINⅢ行锥切，锥切时子宫颈的深度为7mm,子宫颈管的理想深度为15mm•（4）CINⅠ或ASC活检时子宫颈及子宫颈管的理想深度为4mmLeep刀手术操作规程•4、术后注意事项•（1）术后阴道有黄色水样分泌物排出，应保持外阴干燥、清洁•（2）为防止过早脱痂引起出血，应避免剧烈运动、盆浴、性交、阴道冲洗等。•（3）脱痂时可有少许出血，如血量达月经量时应予以局部止血处理•（4）术后仍应定期作细胞学检查以防复发六、监测高危人群•1、多个性伴、性伴又有多个性伴•2、性们有宫颈癌性们•3、早期性行为小于16岁•4、曾有HPV或正有HPV感染者•5、有吸烟、毒瘾者•6、STD患者或有STD史者•7、HIV感染者•8、有过宫颈癌前病变、宫颈癌、内膜癌、外阴癌、阴道癌者•9、正在接受免疫抑制剂治疗者•10、低社会经济阶层