加速康复外科

加速康复外科与营养支持治疗南京军区南京总医院全军普通外科研究所现代外科的宗旨治愈病人，减少创伤,减少应激–微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激–损伤控制性外科（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激–加速康复外科（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复–代谢调控（采用特殊营养素）减少应激程度影响手术病人快康复的因素是多方面的术前基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备禁食禁水术中全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗低温，大量补液，输血术后疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制WhatIsFastTrackSurgery?•采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复•是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序FT的先驱者•KehletHetal.丹麦哥本哈根•WilmoreDW,KehletH.Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.Fasttracksurgery效果HenrikKehletHvidovreUniversityHospital,Denmark–60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全–硬膜外阻滞麻醉–平均住院时间2d–57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者–术后24-48h内，离床活动时间5-6h，出院时离床活动时间10h–并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%结论：加速康复外科治疗是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinicalCongress,October10-15,1999ERAS监测不良反应及预后入院前教育不需肠道准备避免水钠潴留小切口无引流管保持体温及手术室内温度早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养短效麻醉药口服非阿片类止痛剂／NSAIDs不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛／麻醉ERAS计划的主要内容术前准备•医师－麻醉师－护士紧密协作•术前准备–心理准备–物质准备–技术准备–麻醉准备……术前宣教•writtenguidelinesthatdescribewhatthehospitalstaywillbelike•bowelprepsregimen•dischargeinstructions打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧不主张常规行肠道准备左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的可降低术后并发症发病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153p0.05p0.05p0.05p0.05不常规放置各种导管不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少•留置导尿管–妨碍活动，逆行尿路感染–如确实需要，放置时间24h–低位直肠手术，可能放置3－4d•气管插管–时间延长增加ICU和医院住院日–肺部并发症•争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管•加重心理负担•并发症•行动不便•意外脱落不常规放置胃肠减压管•Cheatham荟萃分析–26项临床研究，共3964例手术病人–未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热肺不张、肺炎–肠功能恢复时间和住院时间不受影响–进食时间提前•胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流导致肺部并发症CheathamMLetal.Ameta-analysisofselectiveversusroutinenasogastricdecompressionafterelectivelaparotomyAnnSurg.1995;221(5):469-76术中保温•手术超过2小时者易发生•原因：–麻醉剂影响体温调节中枢–血管扩张–室温低–输液和输血等•低温危害：–儿茶酚胺类物质释放全身应激反应影响凝血，心律失常–体温下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代谢SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93麻醉和止痛对手术康复的影响•减轻病人痛苦•硬膜外阻滞交感神经•避免使用鸦片类药物•降低交感N兴奋及分解激素释放•促进病人康复硬膜外麻醉的效果•Ameta-analysisof141trialsincluding9,559patientsandcomparedepiduralorspinalanesthesiawithgeneralanesthesia•Overallmortalitywasreducedabout30%inthepatientsallocatedtoneuraxialblockadewhencomparedtogeneralanesthesia•Areductionincomplicationssuchasdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,bloodloss,pneumonia,respiratorydepression,myocardialinfarction,andrenalfailureRogersA,WalkerN,SchugS,etal.BrMedJ2000;321:1493–1504.需要注意以下几方面1.采用利多卡因或布比卡因等局麻药避免使用吗啡等鸦片类止痛剂2.麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效3.麻醉必须先于手术应激4.硬膜外给药持续到肠功能恢复减少输血与输液•术后抗利尿激素分泌易水钠潴留，组织水肿•过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复,并发症•减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水钠潴留，有利于术后恢复LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8•以往的输液标准术前禁食欠缺量+麻醉预充量+第三间隙+术中丧失量+术时血液丢失量•额外输液抗生素制酸剂……..•结果:输液量过多，大手术后体重增加5-10kg•液体过多后果:肺水肿、心负荷增加、组织缺氧影响愈合（KayeAD,GrogonsKW;2000）液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？输液后血浆容量的静态改变PVE=输液量×（PV/Vd）PV：血浆量Vd：分布占体重的百分比以70kg男性为例–输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，Vd42L，PV3LPVE=36ml–输RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占体重20%=14LPVE=107ml–输5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15mlPVE=375ml1000ml乳酸林格氏液20％血管内80％组织间隙输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要。为补充2050ml血容量SIRS期特殊病理生理改变微循环障碍（组织缺氧）液体异常分布（血容量不足、液体扣押）毛细血管渗漏（SCLS）毛细血管内皮受损过度的全身炎症反应（SIRS）ACS、MODSEffectsofintravenousfluidrestrictiononpostoperativecomplications:ComparisonoftwoperioperativefluidregimensArandomizedassessor-blindedmulticentertrial(BrandstrupBetal:AnnSurg2003238;641-48•172例结直肠手术分限水与不限水组•并发症发生率30%vs56%•心肺并发症7%vs24%•组织愈合并发症6%vs31%•死亡率0%vs4.7%液体治疗方法•开放性输液依据静态平衡理论•目标导向性输液•依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量）•限制性输液（术中每小时输液量4-6ml/kg）围手术期液体治疗监测常规（讨论稿）南京军区南京总医院全军普外研究所•术前晚不禁饮水手术前2小时进葡萄糖液•测体重术前、手术日晨与术后1、2、38:00A.M•体质分析术前术后1、2、3、•准确记录输入、排出量•尿量0.5ml.kg-1.h-1•红血球压积25%•血常规血色素9g查原因━利尿、输红血球•血压80mmHg无血容量不足征用血管活性药物•体重增加1kg用利尿剂营养与加速康复外科营养支持的目的1990前1990后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复外科治疗的进步概念的深入技术的完善重症监护的发展外科危重病人能够渡过急性期需要营养支持病人增多营养支持危重病人生存率提高营养支持“金标准”途径的改变•20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养“•20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养“•20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用，使用它“•当前“全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用“全营养概念ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成全营养概念Conceptoftotalnutrition营养给予途径的认识PNENPN+EN营养质与量的认识TPNTNAAllinone3in1TEN配方膳（formulateddiet）三腔袋（卡文）•标准化PN配方•适合“低热量需要”、器官功能正常者•无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成•完全避免溶液的受污染•热氮同时输入，符合生理•节氮效果显著•全合一从理论到实践营养支持的分类•补充性营养支持(supplementnutritionalsupport)–原有营养不良–丢失量过大•维护性营养支持(maintenancenutritionalsupport)–病情重，损耗较大–不能经口进食时间较长(5天以上)•治疗性营养支持(therapynutritionalsupport)–应用药理性营养起治疗性作用谷氨酰胺精氨酸核苷酸原藉菌（益生菌）药理性营养（代谢调理）单独或营养制剂中添加：中链脂肪酸Ω3脂肪酸短链脂肪酸(膳食纤维)对Gln的认识营养补充免疫营养“药物”KellyDetal.RoleofL-glutamineincriticalillness:newinsightsCurrOpinClinNutrMetabCare.2003Mar;6(2):217-22.非必需氨基酸条件必需氨基酸Gln对免疫系统的作用Gln药理学作用谷氨酰胺的药理学作用：–维护肠粘膜屏障–改善免疫功能：为快速增殖的免疫细胞供能改善单核、巨噬细胞的抗原呈递及吞噬能力减少炎症因子过度表达–减轻氧化应激：合成内源性抗氧化物质谷胱甘肽–其他（调节氮平衡、核苷酸合成前体等）ω-3脂肪酸的抗炎和免疫调控作用•鱼油Omegaven®•大豆油/中链/橄榄油/鱼油SMOFlipid®•MCT/LCT•结构脂肪(MCT/LCT)Structolipid®•橄榄油来源•LCT(大豆油)Intralipid®•LCT(大豆油/红花油)多不饱和脂肪酸含量低ω6/ω3脂肪酸比例合适的脂肪乳剂多不饱和脂肪酸含量低的脂肪乳剂传统脂肪乳剂脂肪乳剂的发展史第一代第二代第三代上调抗炎因子分泌IL-10减轻免疫抑制抑制促炎介质过表达IL-6、TNF-α减轻炎症反应鱼油免疫调控肠外鱼油制剂调控腹腔感染病人细胞因子的表达Mayeretal.AmJRespirCritCareMed167:1321-8,2003•21感染病人，无法实施肠内营养•长链和鱼油•脓毒症病人n-6浓度明显高于EPA和DHA含量，LCT输注期间•鱼油能够在2天内逆转脂肪酸比例的变化•鱼油抑制促炎介质的表达•含不同鱼油的TPN对感染诱发炎症介质