全科医学中的医患关系与沟通

全科医学中的医患关系与沟通张金瑞学习提要医患关系有三种模式，即医师权威模式、病人自主式及医师与病人的道德模式。医师与病人的道德模式要求医师将病人的利益放在首位，而病人对医师应充分信任。良好的医患关系主要取决于医师的态度，包括医师的同情心、同理心及交流的技巧。而医师的人格特质则是医师对病人态度的基础。病人对医患关系的态度则取决于其对疾病的认知程度及健康昔年，当然亦取决于其人格特质。建立良好的医患关系是开展全科医学服务的必备条件。沟通是建立良好医患关系的主要途径，包括语言的沟通与行为的沟通。治疗的顺从性与关系的持续性则是评估沟通成败的要点。第一节医患关系及其基础一、医患关系的模式医患关系是以医疗职业为基础，以道德为核心，并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。所谓“医”是一个为群众提供医疗卫生服务的整体，包括医生、护理、医技、管理等各类医务人员。所谓“患”则是指病人以及与病人有关联的家属、监护人和所在单位。简言之，医患关系是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群与以求医者为中心的人群间的关系。一、医患关系的模式著名医史学家西格里斯（H.Sigerist.1892—1957）曾对医患关系作出精辟的论述：“医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一个医学行动始终涉及两类人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”这里，把医生和病人的关系，看成是整个医学最本质的东西，可说是高度评价了医患关系的重要性医生是病人及其家庭的朋友医疗这个行业存在于世的根本理由就是：当人们身体上受到伤害或心理上发生障碍时需要得到帮助。也就是说医生这个职业是为给人以帮助而存在的。随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归。人们希望医师能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲进性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医师应该成为病人和他们家庭的朋友。医患关系的模式当患者就医时，医生和患者之间的关系立即发生。一个良好的医患关系是医疗工作的基本需要。全科医师对于病人需要作身心两方面的照顾，需要实施全面的、持续性的、协调的医疗服务更需要良好的医患关系。病人对医疗的顺从性（compliance）、满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。对全科医师而言，最大的满足便是因良好的医患关系而受到病人及家属的尊重。医患关系的模式医患关系的基本模式有以下几种：1.医师权威式（physicianpaternalismmodel）：在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。这是过去主要的医患关系模式。这种模式视医患关系为父母与子女的关系，故亦称家长主义模式。这种模式由医师全权决定患者的治疗。对于认识能力或自助能力很差的患者或对处于危急情况下的患者，这种模式或许尚有可取之处。医患关系的模式这种模式中患者的利益由医师的良知来保证，医师必须时时处处将病人的利益放在首位。不过近年来随着人们对权利意识的增强，认为这种医患关系的模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。由于人们价值取向的多元性，许多患者认为应将其意志包括在整个医疗决策之中。医师权威式的模式对全科医学服务而言大多是不合适的。医患关系的模式2.病人自主式（patientautonomymodel）：这种模式与医师权威模式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中的病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。这种模式将医疗服务视为商品交易。在这种模式下，医生的义务只在根据顾客的需求提供好的“商品”而已。这种模式在诸如美容整形手术之类的治疗或许尚有可取之处，但并不符合一般的医疗原理，因为病人对医疗决策的能力是有限的。完全病人自主模式危害的仍是病人自己。医患关系的模式3.医师及病人道德模式（physicianandpatientmoralmodel）：这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策时充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。而患者则应该对医生充分尊重，信任医师，把自己的健康和生命托付给医师。所以又可以称为信托性模式。在这个模式中医患双方的道义上、责任上的要求都可以得到满足。这种医患关系是医学各科、特别是临床医学学科应有的医患关系模式。对于全科医学而言，几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式。医师及病人道德模式医患关系的基础1.医师应将病人的利益放在首位。医师和医院除了为病人提供医疗服务外可能还有其他的目的，比如教学或医学研究等，但这些绝不应高于病人的利益。我国卫生部提出的“以病人为中心”便是这种理念的体现。医师及病人道德模式医患关系的基础2.医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然。相互尊重本是人际关系的基础，病人的身体、心理受到疾病的侵害时，医疗的过程可能带来风险时，病人更需要来自医师的呵护、来自医师的尊重。3.病人应该对医师信任，对纯技术性的问题应尊重医师的决策，并应该理解这样做并不影响自己独立自主的人格，从而主动地接受医生的建议。医患关系的决定因素良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键。这在全科医学的医疗服务中更显得重要。而医患关系的好坏取决于下列因素：1.医师的态度：在传统上医师在诊疗过程中占主导地位。所以医患关系的好坏也主要在医师方面。当医师表现出亲切、关怀、真诚与负责时很容易取得病人的信赖而建立练好的关系。医师的同情心（passion）、同理心（empathy）是建立良好的医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活之满意度之影响。这其中医师的道德修养，即医德，应是最为关键的因素。医患关系的决定因素2.病人的态度：医患关系是双向的行为。病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响。与医师不同的是医师以医疗为职业、对医患关系形成了一个固定的理念。而病人只是在生病时面临着医患关系的问题。所以病人对医患关系的态度亦取决于其对疾病的认知程度。而病人对疾病的认知则取决于其文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验等。当然，医患关系既然是双向的，病人的态度亦受医生态度的影响。所以从全科医学的立场而言，医师应为建立良好的医患关系而努力。医患关系的其他方面1、经济关系2、道德关系3、法律关系4、文化关系第二节建立良好的医患关系一、良好的医患关系对全科医学的重要性全科医学的基本信念与全科医疗的基本特点决定了全科医师与病人、包括他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。可以这么说，“没有良好的医患关系，全科医师将无法工作”。一、良好的医患关系对全科医学的重要性1．对病人实行持续性医疗保健服务(continuitycare)：对病人的责任不受时间、空间的限制。而且在全科医疗中有大量的慢性疾病的病人及其家庭需要得到医师长期的、稳定的、亲友式的照顾，有时候这种照顾甚至需要伴随病人终生。显然没有良好的医患关系是不可能做到的。一、良好的医患关系对全科医学的重要性2．全科医师对病人实行个体化的医疗保健服务(personalizedcare)：全科医学的工作理念是注重于人而不是病，全科医师应将病人看成是一个“人”（thepatientasaperson），而且是一个完整的、社会的人、不仅是“一个”人，而且是一个家庭和社会的成员。因此病人不是一个需要修理的机器，而是一个需要得到治疗、关心、尊重和信任的人。全科医师除了关心他的生理方面外，还需注重其心理、社会等方面的制约因素。而要做到这些，没有良好的医患关系是不可能的。一、良好的医患关系对全科医学的重要性3．全科医师给予病人的应该是可亲近性的医疗保健服务（accessiblecare)：所谓“可亲近”是指时间上、地域上的亲近。全科医生随时随地地位病人提供医疗保健服务，是时间和地域上的亲近。一、良好的医患关系对全科医学的重要性亲近，还包括方法上、经济上的亲近，全科医生提供的医疗保健服务毋需过多地利用昂贵的器械检查，用自己的知识和技能、细心和爱心进行诊断，尽可能地选用廉价优质的药物和利用非药物的自然疗法进行治疗，所以全科医疗保健方法简易、花费较低，病人易于接受，也是一种亲近。更重要的是全科医疗保健还包括对病人心理和社会层面上的关怀，更让病人和他的家庭觉得可亲。全科医师能这样做，病人能接受，也非有良好的医患关系不可。一、良好的医患关系对全科医学的重要性4．全科医师服务是综合性的保健服务(comprehensivecare)：不但不分性别年龄、也不分预防治疗。医生为病人治疗固然需要有良好的医患关系，预防工作发生在未病之时，就更需要有良好的医患关系做基础。一、良好的医患关系对全科医学的重要性5．全科医学为病人提供协调性保健服务(coordinatedcare)：即充分利用病人家庭的、社会的各个方面，凡能有利病人治疗康复的医疗的、社会的、经济的资源为病人服务。如果没有良好的医患关系，全科医师事实上无法动员这些资源来服务于病人。一、良好的医患关系对全科医学的重要性在全科医学的服务中良好的医患关系对医疗质量有着至关重要的影响。相同的疾病、相同的治疗方法，但医患之间的信任度不同、关系密切的程度不同，治疗的效果也可以完全不同，因为全科医疗中的疗效事实上还包含着许多感情的因素。二、努力建立良好的医患关系医患关系关系着医疗的效果，甚至是全科医师工作成败的主要因素。所以全科医师必须致力于与病人之间建立起良好的医患关系。医患关系是否良好医生与病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起着主导的作用。二、努力建立良好的医患关系全科医师成功的诀窍是爱心与谦虚。中国古代的仁学思想认为“医乃仁术”，说“医生当有割股之心”。说是有个病人服药需用人肉为引，医生乃取刀将自己腿上的肉割下来奉于病人。当然这不一定是真实的，但却反映了我国古代对医生的一种道德要求。对于一个全科医生来说最基本的素质要求是对于病人应富于同情心和爱心。要善于理解病人的愿望并给予尽可能的帮助。二、努力建立良好的医患关系除了爱心之外，全科医师还必须兢兢业业的实事求是的工作作风，并坦诚地、谦虚地承认技术能力的局限性。必以为承认技术能力的局限性会影响病人对医生的信任，恰恰相反，当医生表示尽管技术能力有限，但自己愿意为病人解决问题而尽力时反而会得到病人真诚的信任。医患关系既然是医生和患者双方的，医生应努力用同情、关怀和负责的态度调动病人对健康关心的积极性。在患者方面，“自己的健康自己负责”应该成为每个人的共识。在这个基本点上，自然较易建立良好的医患关系。医患关系是否良好与医生和病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起主导作用。全科医师成功的诀窍是爱心与谦虚。医患关系既然是医生和患者双方的，在患者方面医生应努力用同情、关怀和负责的态度调动病人对健康关心的积极性。在这个基点上，自然较易建立良好的医患关系第三节沟通是建立良好医患关系的主要途径一、医生与病人沟通的重要性随着对传染病的控制、营养不良的逐步消除，人类面临着的健康杀手将是与生活方式有关的疾病。如进食过多脂肪事物可引起脂代谢紊乱，导致动脉硬化，引发心脑血管病；吸烟引起癌症、诱发心血管疾病；饮食过量而又缺少运动易引起糖尿病等等。在许多发达国家、甚至在如我国等发展中国家，这些“生活方式病”已经成为人类健康的头号杀手。一、医生与病人沟通的重要性预防和降低生活方式病的发病率的关键是建立健康的生活方式。医生对病人提出关于健康生活方式的建议能否发生效用完全取决于医生与病人之间的沟通。沟通有利于提高病人的满意度。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给的治疗的优劣，而是取决于医生的服务态度和医德。一、医生与病人沟通的重要性交谈不足往往是使病人对医生不满的根源。这或许可以解释在一些诊疗量大、技术水平高的医院病人的满意率反而低的现象。当然交谈不足并非都见于繁忙的医院，一些门庭冷落的医院也可能如此。医生的关心、对病情的详细解释、让病人了解在治疗康复中应注意的事项对病人来说事实上也是