可逆性脑血管收缩综合征(RPLS)

病例1可逆性脑血管收缩综合症南阳医专一附院神经内科一病区刘国玲潘瑞华陈德鹏病史资料陈某某，女，34岁，因“突发头痛、频繁抽搐1小时”于2014年8月14日由我院肿瘤科转入我科。患者于2006年在郑州大学第一附属医院诊断为腹部神经内分泌肿瘤，于2006年6月在我院普外科行腹膜后肿瘤切除术并肝脏肿瘤切除术，术后病理示：腹膜后恶性副节瘤，部分被膜有侵犯，肝转移。术后行PTX+CBP方案化疗6个周期并行局部放疗。6年余前在我院查胸部CT及骨ECT检查，考虑为肺.骨转移，并行PTX+DDP方案化疗3周期，同时给予双磷酸盐应用，疗效评价PR。病史资料半年前患者出现咳嗽带血丝，在我院行CT引导下经皮肺穿，病理示：右肺恶性肿瘤，患者拒绝治疗，症状逐渐加重，为求进一步治疗于2014年8月11日因腹膜后神经节瘤术后收住我院肿瘤科。病史资料入院后给予CIK免疫细胞2个治疗量输注，并行肝脏肺介入治疗，患者于2014年8月14日行介入治疗过程中出现突发剧烈头痛，术后出现频繁抽搐，大发作持续状态，急行头颅CT（2014、8、14）示：脑实质内见多发片状混杂信号影，脑沟、脑裂变浅，部分脑沟内充填高密度影，周围可见多个水肿区，脑室系统无扩大，中线无偏移。CT报告提示：蛛网膜下腔出血，不排除转移瘤的可能，经会诊后转入我科。病史资料转科后体格检查血压125/80mmHg心率120次/分，心肺腹未见明显阳性体征。神经系统检查：嗜睡状，呼之可回答问题，,情绪不稳定，反应差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，颈无抵抗，右上肢肌力2级，左上肢及双下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阳性，共济运动不合作，针刺痛觉无异常，克氏征阴性。辅助检查血常规示（2014、8、11）：WBC5.65×10^9/L,,NUE％79.71％↑,RBC3.87×10^12/L,HGB95g/L↓,HCT32.3％↓MCH24.52pg↓,MCHC294.2g/L,↓,PLT377×10^9/L↑,血常规示（20114、8、16）WBC7.66×10^9/L,NUE％89.44％↑,RBC3.68×10^12/L,HGB91g/L↑,HCT31.3％↓MCH24.72pg↓,MCHC291.2g/L,↓,PLT309×10^9/L↑辅助检查凝血四项（2014-8-11）：D-二聚体4.61mg/L↑，TT、APTT、PT、INR、纤维蛋白原在正常范围。凝血四项（2014-8-16）：D-二聚体2.15mg/L↑，TT24.4s↑,APTT、PT、INR、纤维蛋白原在正常范围。辅助检查肝功能、肾功能、电解质、免疫八项未见明显异常。肺部CT（2014.8.12）示：右肺上叶占位，右侧胸腔、叶间积液。腹部MRI+增强示（2014.8.12）：肝脏多发占位，考虑转移，右侧胸腔病变，右侧胸壁病变，考虑转移可能，胸水，椎体异常，转移可能。辅助检查头颅CT（2014、8、14）示：脑实质内见多发片状混杂信号影，脑沟、脑裂变浅，部分脑沟内充填高密度影，周围可见多个水肿区，脑室系统无扩大，中线无偏移。CT报告提示：蛛网膜下腔出血，不排除转移瘤的可能。诊疗经过患者转科后给予抗癫痫、脱水降颅压、脑保护治疗、改善循环、改善血管痉挛、缓解头痛、防止并发症及支持对症治疗。影像学检查转科后第二天复查头颅CT示：脑实质内见多发斑片状混杂密度影，脑沟、脑裂变浅，部分脑沟内充填高密度影，周围可见多个水肿区，脑室系统无扩大，中线无偏移。CT诊断意见：颅内弥漫性脑水肿，蛛网膜下腔出血，不排除转移瘤的可能，与原片对比无明显变化。第二天复查头颅CT影像学检查头颅MRI+MRV+MRA示（2014-8-15）：双侧额顶枕颞叶、左侧基底节区、双侧小脑半球多发点片状长T2等T1信号，内信号不均，上述病变边界欠锐利，周边轻中度水肿，局部脑回肿胀，脑沟变浅。右侧顶部见片状等T2等T1信号，边界清楚，右侧下鼻甲肥大。上矢状窦形态未见异常，右侧横窦、乙状窦未见明显异常，左侧横窦、乙状窦及大脑动静脉局部窦腔纤细。椎基底动脉及双侧大脑中动脉节段性狭窄。DWIMRAMRV影像学检查头颅MRI+MRA示（2014-8-19）示：双侧额顶枕颞叶、左侧基底节区、双侧小脑半球多发点片状长T2等T1信号，内信号不均，上述病变边界欠锐利，周边轻中度水肿，局部脑回肿胀，脑沟变浅，右侧大脑前动脉A1段纤细，患者病变明显减轻，水肿消退。如何诊断？患者颅内病变诊断造影剂脑病？可逆性脑血管收缩综合症？静脉窦血栓形成？脑栓塞？颅脑转移瘤？可逆性脑后部白质脑病？鉴别诊断1）、需与蛛网膜下腔出血相鉴别，多于情绪激动或活动中起病，头痛剧烈呈持续性头痛，伴恶心呕吐高颅压症状，头颅CT显示蛛网膜下腔出血，患者头痛呈一过性，头颅CT显示额顶枕颞叶脑实质点片状混杂信号影及头颅MRI显示不支持。鉴别诊断2）、造影剂脑病：罕见，表现为颅内出血、无菌性脑膜炎，神经毒性脑病、精神症状及皮质盲，较为严重，患者造影剂进入蛛网膜下腔，很快代谢，影像学变化明显，患者第二天复查头颅CT影像学未见明显改变，可排除造影剂脑病。鉴别诊断3）、高血压脑病：急性起病，发病前12-48小时血压明显升高，MAP常在150-200mmHg，血压降低后，症状和体征很快恢复正常，CT检查示可见脑水肿，脑室变小，脑的结构和位置正常。患者无高血压病史，可排除。鉴别诊断4)、静脉窦血栓形成：肿瘤患者高凝状态易形成血栓，表现为头痛、恶心呕吐颅高压症状，癫痫、局灶性神经系统的定位体征，头颅CT可显示：脑出血，局灶性梗死，不规则血管源性脑水肿，“Δ”征。MRV或DSA可见静脉窦闭塞，狭窄。本例患者头颅MRV可排除。鉴别诊断5）、颅脑转移瘤：继发于恶性肿瘤，缓慢进行性病程，有头痛颅高压症状，有神经系统的定位体征，CT扫描显示脑内单发或多发的异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。增强后实体部分明显强化。本例患者发病特点及之后影像学病灶明显消失可排除。鉴别诊断6）可逆性后部白质脑病：迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，影像学示双侧大脑后部白质为主的水肿区。血管源性水肿，可完全恢复，一般不遗留神经系统的后遗症，常见高血压脑病、妊娠、产褥期。DWI显示等或低信号。细胞毒性水肿在DWI呈现高信号，在ADC上呈低信号，而血管源性水肿在DWI呈等或低信号，在ADC上成高信号，本例患者不支持。可逆性脑血管收缩综合征(reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS)定义可逆性脑血管收缩综合征(reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS)又称Call-Fleming综合征,：是一组以较长时间的可逆性脑动脉收缩为病理基础,以反复急骤发作的剧烈头痛(典型者即所谓“雷击样头痛”)为特征性临床表现,可伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征。本组综合征于1988年由Call和Fleming首先归纳并报道,此后有不少个案报道,并依其临床相关症状冠以不同名称,包括:产后血管病、伴可逆性血管痉挛的雷击样头痛、中枢神经系统良性血管病、偏头痛性血管痉挛或血管炎、药物诱发的脑动脉炎或脑血管病,等等病因及发病机制尚不明确,其典型的血管改变为颅内中等程度血管呈节段性、多灶性收缩,推测其与自身或外界诱因导致的血管张力短暂性失调有关。可导致血管收缩的拟交感神经类（脑血管近端受交感神经传入纤维支配，调节血管张力，可能是诱发雷击样头痛）、5-羟色胺能及某些抗抑郁药物、某些内分泌因素、吸食毒品、蛛网膜下腔出血及中枢神经系统损伤、难控制的高血压(特别是在妊娠期及产后)、某些肿瘤、甚至洗澡等都有与本组综合征相关的报道。发病机制这些因素可引起脑血管受体活性和敏感性的变化,从而可能引起脑动脉张力和管径的改变,并可能解释其可逆性的变化特征。1.反复急骤发作的剧烈头痛(雷击样头痛),常会用爆炸性、压榨性、撕裂样等词语形容；2.对于那些既往有偏头痛病史的患者,头痛程度会为比原有情况明显加重；3.头痛可以在患者静息或活动中突然发作，严重的头痛可持续5min~36h(平均为5h),并可伴有恶心、呕吐及畏光等；临床表现4.严重且持续较长时间的脑动脉收缩可导致短暂性脑缺血发作或脑梗死,出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、体象障碍及视野缺损等神经功能缺失；5.脑动脉收缩持续不缓解可导致进展性卒中,甚至可能致命；临床表现6.继发的脑组织损伤还可导致癫痫发作,主要表现为全面发作,但动脉收缩缓解后癫痫多不再复发；7.少见的临床表现还包括脑出血及大脑凸面蛛网膜下腔出血；另外据报道,出血性伴发症状多见于本组综合征的早期,即1周之内。而缺血性伴发症状出现较晚,多在第2周发生。女性患者伴发症状出现的比例高于男性。临床表现蛛网膜下腔出血、脑出血、颈动脉夹层、静脉窦血栓、颅内感染性疾病、垂体瘤卒中、缺血性脑卒中、低颅压等上述疾病也可表现为剧烈头痛及神经功能损害,但相关影像学及脑脊液检查均可资鉴别。鉴别诊断治疗钙离子拮抗剂是目前一线的治疗,很多个案报道指出其疗效满意。其中以尼莫地平和维拉帕米应用最多；需要注意的是应用钙离子拮抗剂时,其可能引起导致收缩动脉的分水岭区低灌注情况进一步加重，甚至可能促进脑梗死的形成。其因目前缺乏大样本前瞻性研究,对本病的预后评价并不系统。大部分患者的神经功能缺损症状可完全恢复,少部分患者遗留轻微症状,这可能主要与继发的脑卒中有关。严重且持续较久的大动脉收缩也可导致大面积脑梗死,症状进展者也可致死。预后总结雷击样头痛仅是一种临床症状，可逆性脑血管收缩综合征可能是其少见原因，对于高度怀疑的患者应：1.尽早完善TCD、MRA或DSA等颅内血管检查，明确血管形态改变，提高认识，早期诊断，2.及时给予钙拮抗药，3.1-3个月定期随访，复查颅内血管检查。