PCI术后心肌组织灌注的临床幻灯片

PCI术后心肌组织灌注的临床评价韩雅君前言随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，人们越来越意识到心肌组织灌注的重要性。成功的PCI手术后心肌水平灌注缺乏仍然是心衰和死亡的高危因素冠状动脉闭塞时间短，尽管心肌细胞已经坏死，心肌微循环仍然完整，如果冠状动脉闭塞时间延长，心肌微血管即失去了解剖完整性，当冠状动脉再开放时，心肌灌注只在解剖微血管保持完整性的区域，而在广泛的微血管损害的区域无灌注，这种在冠状动脉开放时仍有严重的微血管功能失调以及心肌组织灌注障碍称之为无复流现象（no-reflow现象）急性心肌梗死急性心肌梗死冠状动脉闭塞冠状动脉闭塞心肌细胞坏死心肌细胞坏死心外膜再灌注心外膜再灌注血小板血小板//纤维蛋白纤维蛋白微栓子微栓子中性粒细胞中性粒细胞氧自由基氧自由基再灌注损伤再灌注损伤组织炎症组织炎症微血管功能失调微血管功能失调血管阻塞血管阻塞肌酸激酶和降解酶释放肌酸激酶和降解酶释放粘附因子完全激活粘附因子完全激活细胞代谢改变细胞代谢改变内皮功能失调内皮功能失调小动脉痉挛小动脉痉挛临床常用的评价心肌组织灌注的方法有创方法（冠状动脉造影下）TMPGMB分级TIMIFramecount(TFC)CFR无创方法心电图心肌酶标记心肌对比超声PETMRI心电图心电图是临床最常用最简单的评价心肌缺血的方法。急性心肌梗死患者抬高的ST段回落反映了梗死相关动脉的开放。SchrÖder等发现溶栓治疗后180分钟ST段回落死亡率为2.2%，部分ST段回落死亡率为3.4%，无ST段回落为8.8%deLemon等报道溶栓后90分钟ST段不完全回落（70%）与ST段完全回落（≥70%）相比死亡率增加10倍但是心电图的ST段回落反映心肌组织灌注也是有限的，因为冠状动脉的灌注是一个动态的过程，固定时间的心电图记录不能反映ST段回落的峰值时间，造成结果的偏差，因此动态的观察ST段的回落更有价值ST段再次抬高也是预后不良的主要因素心肌酶标记PCI术后心肌酶标记增高很常见增高原因可能为微循环水平的心肌组织损害微小梗死冠状动脉血流储备（CFR冠状动脉血流储备是反映微循环完整性的一个参数PCI术后冠状动脉无残余狭窄情况下仍有30%患者具有异常的CFR，可能机制为微血管功能失调局部微血管的顿抑微小心肌梗死MB（MyocardialBlush）分级MB分级:0级：无心肌显影和造影剂浓聚。1级：少量心肌显影及造影剂浓聚。2级：中度心肌显影及造影剂浓聚，但少于PTCA后同侧或对侧非梗死相关动脉造影剂显影。3级：正常心肌显影或造影剂浓聚，与PTCA期间非梗死相关动脉显影相同。造影剂外漏定义为0级。Puli等利用MB分结合ST段的早期回落分析微循环灌注和左室功能的恢复，将111例ST段抬高急性心肌梗死患者成功地PCI后归纳为三组第一组：具有较好的MB分级和ST段早期回落60例，这组患者心肌灌注好，再灌注时间短，CK峰值低，早期左室功能恢复好（65%），6个月左室功能恢复95%。第二组：MB分级好而ST段无早期回落21例，这组患者微循环灌注受损，缺血再灌注时间长，CK峰值高，早期左室功能恢复23%，6个月左室功能恢复占86%，这组患者微血管损伤重，但是可逆的，心肌顿抑时间长。第三组：MB分级差，缺乏心肌灌注同时ST段无回落30例，这组患者在严重损害的心肌区域无微血管灌注，CK峰值最高，再灌注时间最长，早期左室功能恢复占18%，6个月占31%，认为ST段早期回落更能反映早期左室功能恢复，而MB更能反应6个月的左室功能恢复心肌组织灌注分级（TMPG）TMPG其定义如下：TMPG0级：为血管造影剂显像。在罪犯血管分布的心肌区域没有造影剂充盈，表明缺乏心肌组织灌注。TMPG1级：微血管缓慢显像但不能排出。罪犯血管分布区域心肌有造影剂充盈，但是在下一次注射造影剂时仍存在。（两次注射间期为30Sec）。TMPG2级：造影剂从微血管缓慢进入和排出。罪犯血管分布区域造影剂充盈持续在排出期末（例如造影剂的充盈在排出期的3个心动周期后仍存在，或在排出期间造影剂密度无或最小减低。TMPG3级：造影剂从微血管正常进入和排出。罪犯血管分布区域的心肌造影剂正常清除，或在排出期间轻或中度存在（例如排出期的3个心动周期后造影剂消失或轻/中度存在以及排出期明显消失，与非梗死相关动脉相同。如果整个排出期只是低密度充盈但是很快排出也为TMPG3级。结合TIMI血流分级和TMP分级TIMI血流3级同时TMPG3级的患者死亡率最低0.7%，预后最佳；TIMI血流3级而TMPG0-2级的患者死亡率为4.7%，TIMI血流0-2级同时TMPG3级（来自侧枝循环）患者死亡率为4.7%，二者结果相似。TIMI血流0-2级同时TMPG0-2级者预后最差，死亡率为7.4%。TIMIFrameCount(TFC)TFC（TIMI帧数计数）或CTFC(校正TIMI帧数计数)是一种定量的评价冠状动脉血流的方法。它通过记录冠状动脉造影剂从动脉起始充盈至远端分支充盈的造影影像帧数，从而表示其血流速度（通常造影影像记录速度为25-30帧/秒，如果造影机造影速度不同，应以30来校正）。由于前降支比回旋支和右冠状动脉长，帧数计数高，常用前降支帧数计数与回旋支和右冠状动脉帧数计数的平均值的比率（通常比值为1.7）来表示前将支的帧数计数，称为CTFC记录TFC近端第一帧要求1、造影机完全充填动脉起始端的宽度2、造影剂必须充填动脉的两个边缘。3、造影剂有前向运动。记录远端标志：前降支：前降支的远端分叉部位，如胡须状、草叉状、鲸尾状部位。回旋支：最长并且包括罪犯动脉的血管远端。右冠状动脉：后侧枝动脉的第一分支。投影最佳体位前降支和回旋支常在左前斜位或右前斜位加足位观察最佳右冠状动脉常在左前斜位加头位观察最佳。临床研究