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沈阳军区总医院张剑2016年7月沈阳PCI术后患者的心脏康复—指南与现实主要内容PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益PCI术后心脏康复的相关机制PCI术后心脏康复的实施流程◇◇◇◇◇主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增长缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务aspirinACEIβ-blocker术前术后缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率试验入组后天数2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架（DES）患者的预后显著优于裸支架（BMS）。PCI术后TIMI-3级血流，但------PCI术后TIMI-3级血流患者仍有31%存在微循环障碍74%出现术中心肌损伤JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实中华医学会经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)指出：行PCI术的患者PCI：以斑块为中心？以血管为中心？研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（n=1149）或优化药物（n=1138）两个治疗组。主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.5~7.0年（中位数4.6年）优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.2007;356:1503n=2287，冠心病患者，随机分为PCI和最佳药物治疗2组34%42%PCI+“最佳”药物组“最佳”药物组50010203040%1年后仍有心绞痛发作的患者比例常规血流动力学药物控制症状是不足够的COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%时间技术特点1997裸金属支架初步应用1999统一格式裸金属支架2001血管内近距离放射治疗2004药物洗脱支架初步应用2006药物洗脱支架CircCardiovascQualOutcomes.2009;2:607-615NHLBI：美国国立心肺血液研究所从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势血运重建后运动耐量普遍下降40%(中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50PCI术后患者仍然面临诸多问题PCI术后死亡支架内再狭窄残余心绞痛焦虑、抑郁运动耐量下降主要内容PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益PCI术后心脏康复的相关机制PCI术后心脏康复的实施流程◇◇◇◇◇主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低运动减少心绞痛症状加重IHD患者消除症状和恢复活动同等重要JAmCollCardiol2012;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血症状保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量美国指南推荐2005and2013欧洲指南推荐2010指南推荐--心脏康复PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者我国心脏康复处于起步阶段学会制定心脏康复专家指南共识序号共识名称刊发杂志刊发时间1冠心病康复与二级预防中国专家共识中华心血管病杂志2013年4月2心血管病患者戒烟处方中国专家共识中华心血管病杂志2013年9月3心血管疾病营养处方专家共识中华内科杂志2014年2月4在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识中华心血管病杂志2014年1月5慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识进行中6稳定性慢性心力衰竭的药物处方中国专家共识进行中7心脏康复药处方共识进行中本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI术后运动康复已经越来越成为趋势GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者-45%总死亡率-31%心血管死亡率-27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失（mm）运动康复改善PCI术后支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02主要内容PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益PCI术后心脏康复的相关机制PCI术后心脏康复的实施流程◇◇◇◇◇主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验24PCI术后心脏康复的可能机制增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反应25调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡PCI术后心脏康复的可能机制主要内容PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益PCI术后心脏康复的相关机制PCI术后心脏康复的实施流程◇◇◇◇◇主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验何时开始心脏康复?DTSVG一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。DTDVG持续康复运动的时间（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261运动时间及时长对心肌梗死后左心室舒张末内径的影响运动康复更优对照更优开始康复运动的时间（周）左室舒张末内径变化时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行急性期康复PCI术后患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：PCI术后患者康复程序急性期康复运动步骤METs活动类型第1天1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续30~90min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次稳定期心脏康复PCI术后患者康复程序31PCI术后心脏康复运动处方制定运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或60～80%VO2max/kg（METs）以最大心率的60%－85%为指标RPEBorg分级约13-15级运动方式：步行、自行车、太极拳……运动时间和频率：10-60分钟有氧训练连续的间断的高强度间断的maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2训练模式85-90%30-40%90-95%50-60%33PCI术后心脏康复注意点根据冠状动脉病变情况、心脏功能、年龄等将病人分为低、中和高运动强度康复组。长期坚持康复运动,出院后定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生作为冠心病二级预防的重要部分术后病人接受抗凝抗血小板治疗,康复运动中应注意有无出血主要内容PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益PCI术后心脏康复的相关机制PCI术后心脏康复的实施流程◇◇◇◇◇主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验•沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来，已经对2000余例患者进行了运动心肺评估•目前平均日行运动心肺评估患者8-10人•评估患者中90%为PCI术后患者，高危患者1386例。本中心经验872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后，冠脉病变情况明确，经完全及不完全血运重建，为早期开展运动心肺评估及运动治疗提供了安全保障心肺运动试验测试时间选择美国心血管疾病康复与二级预防指南：出院前，应根据急性心肌梗死患者的具体情况，进行无创运动试验评估（I类推荐B级证据）本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均为急诊或择期PCI术后，均在出院前行心肺运动试验，检查时间发病后3-28天，平均10±1天；介入诊疗术后1-14天，平均3±1天强度选择（如何确定试验递增功率）美国心脏病学学会（ACC)、美国心脏协会（AHA）和美国运动医学学会（ACSM）公布的运动试验指南推荐：个体化原则，运动试验总的持续时间8-12分钟本中心1386例高危患者平均递增功率为13.7±1.8W，无氧阈：3.0±0.6METs（27例未测出），平均峰值负荷：3.8±0.7METs，运动时间：7±3min提示：高危患者运动耐量重度下降，宜选择低水平功率递增心肺运动试验BaladyGJ,etal.Circulation,2010,122(2):191-225高危冠心病患者心肺运动试验完成情况心肺运动试验本中心